國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用

常態(tài)化監(jiān)管的實施意見

國辦發(fā)〔2023〕17號

　　各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：

　　醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)保基金)是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)具有重要意義。為進一步貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，扎實推進醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，認真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，加快構(gòu)建新發(fā)展格局，著力推動高質(zhì)量發(fā)展，扎實推進依法行政，加大醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力度，切實落實各方監(jiān)管責(zé)任，加強基金監(jiān)管能力建設(shè)，綜合運用多種監(jiān)管方式，不斷完善長效監(jiān)管機制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

　　二、明確各方職責(zé)

　　(一)強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任。各級醫(yī)保行政部門要加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行等情況的監(jiān)督，促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范。強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費用，以及參保人員醫(yī)保基金使用情況等方面的監(jiān)督。國家醫(yī)保局負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全國醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，省級醫(yī)保行政部門負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，地市級以下醫(yī)保行政部門要落實好常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)。

　　(二)強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任。各級醫(yī)保行政部門要督促醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，加強內(nèi)部全流程管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要提高日常審核能力，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用申報和參保人員醫(yī)療費用報銷的審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過智能審核等方式，對參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥所產(chǎn)生的費用進行審核后，由醫(yī)保基金按規(guī)定時限及時予以結(jié)算支付。對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況實施核查。作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理的，要及時向醫(yī)保行政部門報告。發(fā)現(xiàn)或接收的問題線索應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的，應(yīng)及時移交處理。

　　(三)強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任。定點醫(yī)藥機構(gòu)要建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金，明確專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作，按要求組織開展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時開展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查。加強醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機構(gòu)要落實內(nèi)部管理責(zé)任，加強醫(yī)保基金使用管理。

　　(四)強化行業(yè)部門主管責(zé)任。衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等部門要按照職責(zé)分工，落實相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。聚焦過度診療、欺詐騙保、非法收購和銷售利用醫(yī)保騙保購買的藥品等違法違規(guī)問題，持續(xù)加強醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育。加強醫(yī)藥服務(wù)價格監(jiān)督檢查，治理亂收費現(xiàn)象，切實維護消費者權(quán)益。對于未納入醫(yī)保協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)保基金使用密切相關(guān)、影響基金合理使用的機構(gòu)等，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實監(jiān)管責(zé)任。

　　(五)強化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。地方各級人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力。進一步完善醫(yī)保基金使用監(jiān)管機制和執(zhí)法體制，組織督促所屬相關(guān)部門和下級人民政府認真履行監(jiān)管職責(zé)，加強監(jiān)管能力建設(shè)，積極推進跨部門綜合監(jiān)管，及時協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問題，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。

　　三、做實常態(tài)化監(jiān)管

　　(一)推進飛行檢查常態(tài)化。建立健全部門聯(lián)合檢查機制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動引領(lǐng)作用，用好飛行檢查結(jié)果，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題，及時匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，為強化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。

　　(二)推進專項整治常態(tài)化。強化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，常態(tài)化開展專項整治行動。聚焦重點領(lǐng)域、重點機構(gòu)、重點行為，加強部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機制。推動專項整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗及監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，推進完善醫(yī)藥服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關(guān)機制。

　　(三)推進日常監(jiān)管常態(tài)化。研究制定醫(yī)保基金使用日常監(jiān)管辦法，健全完善工作機制，細化監(jiān)督檢查工作規(guī)范和要求。出臺統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。合理制定并嚴格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計劃，對數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的定點醫(yī)藥機構(gòu)加強現(xiàn)場檢查，對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。強化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)費用審核，落實日常核查全覆蓋。

　　(四)推進智能監(jiān)控常態(tài)化。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺，加強對醫(yī)保基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，加強動態(tài)維護升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。實施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對性地加大宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度。

　　(五)推進社會監(jiān)督常態(tài)化。進一步完善舉報投訴機制，依托全國醫(yī)保基金舉報投訴管理系統(tǒng)，暢通投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴格核查處理。落實舉報獎勵制度，調(diào)動全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性。持續(xù)開展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況向社會公示制度，鼓勵社會監(jiān)督。

　　四、健全完善制度機制

　　(一)完善監(jiān)管制度機制。進一步完善以上查下、交叉檢查的工作機制，破解同級監(jiān)管難題。建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，壓實監(jiān)管責(zé)任。實施分類處置，綜合運用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類施策。對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，更大激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動力。

　　(二)完善部門間協(xié)同監(jiān)管機制。加強醫(yī)保部門與公安、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，推進信息互通共享，實現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認、結(jié)果互通。加強行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關(guān)，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問責(zé)機制，強化震懾效應(yīng)。

　　(三)建立健全信用管理制度。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)通過自查自糾規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，主動履行醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。根據(jù)信用評級，對失信定點醫(yī)藥機構(gòu)，可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施；對相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。強化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，探索建立信用修復(fù)、異議申訴等機制。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

　　(四)建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制。創(chuàng)新方式方法，完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機制，落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。各級醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風(fēng)險。

　　(五)建立健全重大事項處置機制。加強日常監(jiān)管信息報送，做好預(yù)警監(jiān)測和提前研判，完善處置及應(yīng)對規(guī)程，加強針對性培訓(xùn)，提升各級醫(yī)保行政部門應(yīng)對處置重大事項能力。對醫(yī)保基金監(jiān)管政策落實不到位、出現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管嚴重問題或存在重大風(fēng)險隱患的，國家醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式，督促指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)保行政部門及定點醫(yī)藥機構(gòu)等嚴格履行相關(guān)責(zé)任并抓好整改落實。

　　五、強化保障措施

　　(一)加強組織實施。各地區(qū)各有關(guān)部門要充分認識加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管的重要意義，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，細化目標(biāo)任務(wù)，明確職責(zé)分工，強化責(zé)任落實，統(tǒng)籌推進各項工作。健全部門聯(lián)動機制，協(xié)同開展醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管。

　　(二)提升監(jiān)管能力。各地區(qū)各有關(guān)部門要加大人員、車輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費等方面的支持力度，為醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供有力保障。建立健全監(jiān)管人員考核考勤、崗位晉升等各項制度，加強監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，經(jīng)常性開展政策法規(guī)培訓(xùn)，著力建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊伍，不斷提升法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。

　　(三)強化責(zé)任追究。縣級以上地方人民政府要切實履行監(jiān)管職責(zé)，對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴導(dǎo)致醫(yī)保基金安全存在重大風(fēng)險隱患或造成嚴重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責(zé)任。各級醫(yī)保行政部門要建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度，定期通報基金監(jiān)管工作進展情況。積極探索建立責(zé)任追究、盡職免責(zé)事項清單，細化追責(zé)免責(zé)情形，做好容錯糾錯工作。

　　(四)做好宣傳教育。各地區(qū)各有關(guān)部門要加大醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳力度，充分利用各種媒介平臺，加強醫(yī)保基金監(jiān)管政策宣傳解讀。持續(xù)做好集中宣傳月工作，聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，常態(tài)化開展維護醫(yī)保基金安全宣傳教育，營造良好輿論氛圍。

國務(wù)院辦公廳

2023年5月26日

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