社會各界空前關注、但因各方爭議紛紛一直難產(chǎn)的“醫(yī)改方案”，日前終于撩起神秘面紗。衛(wèi)生部部長陳竺代表國務院，向全國人大常委會報告了關于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本思路和框架。

　　涉及萬民福祉，本輪醫(yī)改的重要性不言而喻。醫(yī)療衛(wèi)生公益性、政府責任和投入、醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)療保障、藥價虛高等，一直是此前醫(yī)改爭論中的核心問題。

　　12月27日，全國人大常委會會議分組審議中，人大常委會組成人員圍繞醫(yī)改當中上述爭議問題，討論激烈。

　　保證公益性國家需加大投入

　　“看病難、看病貴”飽受公眾詬病。12月26日，陳竺在報告中坦承，我國醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)淡化。

　　長期以來，各種醫(yī)療機構由各級政府、有關部門、行業(yè)、企業(yè)分別舉辦，職責分散，責任不清。同時，政府衛(wèi)生投入嚴重不足，醫(yī)療機構主要依靠以藥補醫(yī)和醫(yī)療服務收費維持運行，實行創(chuàng)收歸己、自行支配的政策，直接導致公立醫(yī)療機構趨利行為嚴重，職業(yè)道德建設薄弱，醫(yī)療資源浪費和患者負擔加重。

　　從上世紀90年代到2005年醫(yī)改爭議驟起，醫(yī)改市場化方向的觀點一直居于主導地位。

　　分組審議中，烏日圖委員指出，改革開放以來，簡單地把經(jīng)濟領域改革的一些基本經(jīng)驗搬到社會領域，在某些方面有著指導思想上的偏差。當時，政府為卸包袱，將國有企業(yè)所辦醫(yī)療機構分離出來，推向市場，卻未相應增加投入，而是讓醫(yī)院自己創(chuàng)收。弊病重重的現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制正形成于當時。

　　與之形成鮮明對照的是，計劃體制下帶有強烈公益色彩的醫(yī)療衛(wèi)生體制——新中國成立初期，百廢待興，盡管國家財力嚴重不足、醫(yī)療資源匱乏，但形成了由政府舉辦公辦醫(yī)療機構、企業(yè)舉辦醫(yī)院和醫(yī)務室、農(nóng)村實行合作醫(yī)療制度的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系。這種體制尤其是農(nóng)村合作醫(yī)療制度，曾獲國際社會高度評價。世界衛(wèi)生組織一度將中國模式視為經(jīng)濟落后的發(fā)展中國家有效解決健康問題的兩大思路之一。

　　公共醫(yī)療衛(wèi)生服務回歸公益性，在此前長達一年多的爭論中，漸成各方共識。12月26日，陳竺的報告中，“公益性”成為統(tǒng)領醫(yī)改指導思想的一個關鍵詞。他表示，醫(yī)改必須堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)和為人民服務的宗旨，強化政府責任和投入。“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”，“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”則為本輪醫(yī)改總體目標。

　　陳竺表示，未來將逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以藥補醫(yī)機制，維護公益性質(zhì)。

　　分組審議中，湯洪高委員認為，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，必然需要國家增加投入，保證醫(yī)療機構的正常運轉(zhuǎn)和收入來源。而一直以來，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入占GDP比例偏低，投入嚴重不足。

　　他建議，在具體醫(yī)改方案正式出臺前，國務院應該對此形成明確意見，不僅要增加公益性投入，同時也應輔之以投入機制改革。

　　“政府主導”之辯

　　在醫(yī)改方案公益性的定位之下，強調(diào)政府主導即成題中應有之意。

　　根據(jù)陳竺描述，醫(yī)改方案設計了“堅持以公辦醫(yī)療機構為主，非公辦醫(yī)療機構共同發(fā)展的醫(yī)療服務體系”。方案在強調(diào)政府責任和投入的同時，也注意發(fā)揮市場的作用。不過，分組審議中，烏日圖委員認為，這一描述對如何發(fā)揮市場作用強調(diào)仍嫌不夠。

　　“不能一說公益性，我們就要從服務體系上、機構上強調(diào)公辦。”烏日圖委員指出，強調(diào)公益性，并不意味著公辦醫(yī)療機構包辦，上述提法可能壓抑非公辦醫(yī)療機構的積極性。

　　烏日圖指出，醫(yī)療服務在很多國家都具有公益性和福利性，但提供服務的機構大部分都為民辦私人性質(zhì)。例如英國，其醫(yī)療衛(wèi)生服務體系福利性很強，但90%的醫(yī)療服務機構都為民辦。社區(qū)醫(yī)療方面，國家的公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務，幾乎全部通過私人醫(yī)療機構提供給患者。社區(qū)醫(yī)生服務的人群，政府按人頭下?lián)苜M用。

　　“政府承擔責任的公益性服務項目，不一定要由政府的機構去運行。”烏日圖委員認為，應在制度設計上，以公益性為目標，但要充分發(fā)揮市場競爭的作用，允許服務好、成本低的非公辦醫(yī)療機構參與競爭。此舉有助于提高公辦醫(yī)療機構的服務水平，降低國家公共醫(yī)療的支出成本。

　　嚴義塤委員也持同樣觀點。他指出，僅僅認識到公益性醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“政府主導”是遠遠不夠的。“在此基礎上，要厘清政府和市場的責任邊界，要明確哪些事該政府做，哪些該交給市場，政府管多少以及應該怎么管。”

　　此前有關醫(yī)改的爭論中，即有專家指出，如果在“政府主導”的名義下，讓政府大包大攬，比如排斥社會資源進入，讓政府主導籌資、主辦醫(yī)療機構、統(tǒng)管醫(yī)療機構的人財物，則無異于倒退回過去的計劃體制。這是本輪醫(yī)療體制改革必須警惕和避免的。

　　破解“看病難”尚需更多措施

　　城市大醫(yī)院病患通宵排隊，一號難求，小醫(yī)院卻門可羅雀，農(nóng)村則缺醫(yī)少藥。“看病難”凸顯我國醫(yī)療結構嚴重失衡，資源配置不合理。

　　陳竺表示，為解決上述弊端，未來政府投入將著力加快建立和完善“以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡”。其中，政府將重點辦好縣級醫(yī)院和每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。同時，建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

　　同時，醫(yī)改方案也確定了“建立城市醫(yī)院與農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作機制”。在這一體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構，將主要為社區(qū)居民提供疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務；而大醫(yī)院則承擔急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學教育和科研、指導和培訓基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。

　　但分組審議中，多位委員指出，社區(qū)醫(yī)院等要真正起到為“看病難”分流的作用，仍然面臨包括人才在內(nèi)的諸多瓶頸問題，需要醫(yī)改方案進一步出臺配套措施。

　　列席會議的全國人大代表、哈爾濱市醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)院院長徐秀玉認為，國家應該進一步加大對社區(qū)醫(yī)療的投入力度，包括房屋、必備醫(yī)療設施等。此外，尤其需完善社區(qū)醫(yī)師的培養(yǎng)機制。“為什么老百姓不愿意去社區(qū)醫(yī)院？就是對社區(qū)醫(yī)療的水平不信任。”徐秀玉代表認為，提高社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療水平非一日之功，這就需要大醫(yī)院幫助小醫(yī)院，在兩者之間建立起一種雙向關系。

　　徐秀玉代表注意到，現(xiàn)在即便大學生就業(yè)非常艱難，但一些醫(yī)學院的學生卻不愿意到提供就業(yè)機會的縣區(qū)醫(yī)院工作。因為縣區(qū)醫(yī)院收入不高，前途渺茫。醫(yī)學院畢業(yè)學生在縣區(qū)醫(yī)院很難發(fā)表國家級論文，也很難評上主任醫(yī)師。

　　與之相對應的卻是大醫(yī)院醫(yī)生資源過剩，一些醫(yī)生不能發(fā)揮積極性。徐秀玉表示，如果在大醫(yī)院和小醫(yī)院之間建立起雙向關系，大醫(yī)院過剩的醫(yī)生就可能被派到小醫(yī)院發(fā)揮很大作用。

　　華中科技大學同濟醫(yī)學院院長田玉科委員也開出了自己的“藥方”。目前，每千人口醫(yī)生的比例，世界平均水平是1.48，而我國這一比例已經(jīng)達到1.55。“醫(yī)療衛(wèi)生人員是飽和的，但是為什么病人看病那么難？”田玉科委員指出，癥結在于我國醫(yī)務人員的配置嚴重失調(diào)，基層醫(yī)院醫(yī)生一天看幾個病人，而大醫(yī)院的醫(yī)生每天要接待100多個病人。

　　田玉科委員建議，將來應該像免費師范生一樣，在醫(yī)學院免費為基層醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，這些享受免費學習的醫(yī)學院畢業(yè)生將來定向分配，以緩解農(nóng)村和基層醫(yī)療人力資源不夠、醫(yī)療水平偏低的現(xiàn)狀。

　　為合理配置醫(yī)療資源、解決“看病難”問題，衛(wèi)生部早已制定分級轉(zhuǎn)診醫(yī)療制度，三級醫(yī)院主要承擔急危重病、疑難病癥，二級醫(yī)院則主要承擔簡單一點的常見病和多發(fā)病。陳竺在此次報告中亦有所涉及。

　　但列席會議的全國人大代表、貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院院長孫誠誼指出，這一現(xiàn)行制度的最大缺陷在于，對醫(yī)院缺乏約束性，在經(jīng)濟利益刺激下，醫(yī)院不分大小都奔著經(jīng)濟效益好的疑難重癥使勁兒。醫(yī)院在擴大規(guī)模、建豪華病房和購置昂貴儀器上互相攀比。

　　孫誠誼代表建議，醫(yī)改方案應該對分級診療制度進一步細化，出臺相關配套措施，尤其應針對醫(yī)院管理者出臺一套科學、完善的績效評價機制。這一機制，應該將醫(yī)院管理者的注意力從盈利轉(zhuǎn)變到關注病患利益上來。

　　藥價虛高亟待治理

　　藥價虛高導致“看病貴”，對此，叢斌委員分析，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，現(xiàn)行不合理的藥品招投標制度是藥價虛高的元兇之一，直接導致廉價藥被逐出醫(yī)院，進入醫(yī)院的都是高價藥。

　　盡管在目前的藥品招投標中，政府紀檢監(jiān)察部門介入進行監(jiān)控，但卻無法阻斷藥廠、醫(yī)藥代表和醫(yī)院院長、藥房、科室和醫(yī)生之間的“黑金鏈條”。

　　全國人大華僑委員會委員朱士明建議，應給予生產(chǎn)高效廉價藥的藥廠適當補貼。

　　田玉科委員指出，藥價虛高導致醫(yī)患矛盾，解決這個問題涉及多個部門，不僅需改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)行體制，國家發(fā)改委在合理定價、減少流通環(huán)節(jié)等方面也要有所作為。

　　陳竺在報告中直面藥品安全問題。他指出，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度低，企業(yè)多、小、散的格局沒有改變，市場惡性競爭屢屢發(fā)生，企業(yè)自主創(chuàng)新投入和能力嚴重不足。

　　烏日圖委員指出，國家?guī)状螜C構改革，卻沒有安排一個專門部門研究醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的問題。藥品生產(chǎn)體制亟待改革，但如此重要的內(nèi)容居然在醫(yī)改方案里語焉不詳。“醫(yī)改方案作為一個完整的體系，缺少這一塊是比較大的制度體系的缺失。”(程剛 崔麗)