發力“看病難看病貴”

　　新一輪醫改絕不只是加大投入的問題，更需要在不同的利益訴求中站準立場

　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

　　在全國政協十一屆二次會議召開前的3月2日，數位醫藥衛生界委員在餐桌上對“看病難、看病貴”的說法提出了不同意見：中國看病不算難，也不算貴，而是患者求醫標準過高，導致醫療資源“擁擠”。他們認為，應該對“看病難、看病貴”給出定義，確立標準。

　　消息傳出，輿論嘩然。兩天內，網上跟帖超過萬條。一位南京網民留言說：“設身處地地為普通老百姓想想啊，還說得出看病不難、看病不貴？！”

　　“看病不難、看病不貴”的言論并不鮮聞。2008年2月，廣州市政協委員、市衛生局副局長曾其毅就曾在市政協會議期間發表“我走遍全世界，看病最不難是中國，看病最不貴是中國”的看法。

　　曾其毅此言立即招致網民的不滿。為此，從未寫博客的他專門在新浪網開博解釋，并自嘲該博客是“在一片罵聲中登臺”。

　　復旦大學衛生發展戰略研究中心主任郝模在博客中對此事評論道：“曾其毅說的也沒錯，在中國看病，應該是不貴，但是他忘記了辯證法，少說了一句其實又很貴。”

　　一位長期關注醫改的學者告訴《瞭望》新聞周刊，難還是不難、貴還是不貴，爭論的背后，反映出中國的新一輪醫改絕不只是加大投入的問題，更需要在不同的利益訴求中站準立場。

　　站準立場

　　一些專家認為，衛生事業在一定程度上偏離了“政府實行一定福利政策的社會公益事業”的指導思想，公眾個體的衛生支出大幅增長，導致“看病難、看病貴”的呼聲此起彼伏。

　　衛生部2008年5月公布的《2008年中國衛生統計提要》顯示，在2006年的衛生總費用中，政府衛生支出占18.1%，社會衛生支出占32.6%，個人衛生支出占49.3%。而在1980年，這三者的比例依次是36.2%、42.6%和21.2%。

　　在個人衛生支出巨幅攀升的同時，城市和農村之間衛生費用的差距正在拉大。

　　根據《2008中國衛生統計年鑒》，1990年的衛生總費用中，城鄉衛生費用分別為396億元和351.39億元，而到2006年，城鄉衛生費用則分別為6581.31億元和3262.02億元。

　　郝模在《在中國看病是不貴，但又真貴！》一文中稱：“政府支出和社會支出主要是用在城鎮居民身上了，所以，占人口80%以上的農村居民、自費人群和低收入人群抱怨看病貴那是情在理中。”

　　衛生部2004年公布的第三次國家衛生服務調查主要結果顯示，城市沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村沒有任何醫療保險的人口為79.1%。

　　在這一背景下，中共中央總書記胡錦濤在2006年10月主持中共中央政治局第35次集體學習時強調，要實現人人享有基本衛生保健服務的目標，要堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。

　　2007年，“人人享有基本醫療衛生服務”、“堅持公共醫療衛生的公益性質”、“強化政府責任和投入”等論述被寫入中共十七大報告。

　　今年1月，國務院常務會議審議并原則通過了新醫改方案——《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。截至3月13日本刊記者發稿時止，雖然意見的全文還未披露，體制、機制尚未改變，但在“人人享有基本醫療衛生服務”、“強化政府責任和投入”等理念的指導下，政府逐漸恢復籌資職能的努力，已經顯現出一定成效。

　　衛生部統計信息中心主任饒克勤2月27日在第四次國家衛生服務調查專題新聞發布會上說：“2008年我國居民醫療衛生服務利用量達到了歷史最好水平，‘看病難、看病貴’、‘因病致貧、因病返貧’的現象有一定程度緩解。”

　　第四次國家衛生服務調查顯示，兩周內新發病例未就診比例為38%，比2003年下降了6個百分點；經醫生診斷需住院而未住院的比例為21%，與2003年調查結果相比，出現明顯的下降趨勢。

　　饒克勤分析認為，出現這一趨勢的主要原因有三：一是城鄉居民基本醫療保險覆蓋面迅速擴大，醫療費用補償水平逐年提高；二是城鄉居民醫療費用過快增長的趨勢基本得到控制，近5年的門診費用和住院費用的增長幅度明顯低于GDP和城鄉居民收入的增長幅度；三是城鄉基層醫療衛生機構的能力建設得到加強。

　　供需之爭

　　3月5日，溫家寶總理在作政府工作報告時說，今后三年，各級政府擬投入8500億元，其中中央財政投入3318億元，以保證醫療衛生體制改革的順利推進。

　　此前的3月3日，全國政協委員、衛生部部長陳竺透露，新醫改方案中關于8500億資金的投向，將鎖定保障體系和服務體系，但兩者的投入比例還在研究中。

　　事實上，衛生投入究竟是補貼供方(服務體系)還是補貼需方(保障體系)的爭論，從籌劃新一輪醫改之時就已經開始，且從未止息。

　　補貼供方，大致是政府通過對醫療衛生服務機構的全方位投入，向公眾免費或基本免費地提供有關服務；補貼需方，則是政府將保障資金委托專門機構，使其依據保障對象的需要購買醫療衛生服務機構的有關服務，有關機構按照成本收費且彼此競爭。

　　據國務院發展研究中心社會發展研究部葛延風、貢森等人的分析，兩種方式各有利弊：“補貼供方的優點是組織管理相對簡便，管理成本低。潛在的問題是有可能導致對醫療服務機構約束和激勵不足；補貼需方的優點是可以通過集體購買和消費者選擇，對供方形成制約，同時形成不同服務提供者之間的競爭關系以提高運行效率。潛在的問題是制度設計比較復雜，對管理能力的要求很高，且服務體系與購買體系并存必然加大整個醫療衛生系統的運行成本。”

　　辯論聲中，政府把擴大城鄉居民基本醫療保險的覆蓋面、加強城鄉基層醫療衛生機構的能力建設，一并列入醫治“看病難、看病貴”的處方。

　　據衛生部2月16日公布的《2008年我國衛生改革與發展情況》，截至2008年9月底，全國參加新型農村合作醫療的人口達到8.14億，參合率達91.5%，全國新農合本年度籌資710億元，其中中央財政補助資金246.1億元，地方財政補助資金340.7億元，農民個人繳費118.3億元。

　　溫家寶在作政府工作報告時說，城鎮居民基本醫療保險參保人數增加，總計達到1.17億。另據《2008年我國衛生改革與發展情況》，2007年底，全國城鎮職工基本醫療保險參保人數也已達1.8億人。

　　《2008年我國衛生改革與發展情況》還顯示，2008年，中央安排專項投資111億元支持農村和社區醫療衛生服務體系建設。

　　加強城鄉基層醫療衛生機構能力建設的理由之一，是希望扭轉優質醫療資源過度集中，造成“大醫院一號難求、小醫院門可羅雀、農村缺醫少藥”，進而導致“全國人民看病上協和”的就醫局面。

　　一些專家認為，在當前醫藥衛生資源配置、服務利用和健康結果等方面存在比較明顯的城鄉之間、地區之間和不同群體之間差異的背景下，單純指責公眾“迷信權威”致使“看病難、看病貴”的言論難以獲得太多認同。

　　一個更為流行的觀點是，必須依靠加大投入的方式為城鄉基層醫療衛生機構培養人才、購置設備等以贏得百姓認同。

　　同時，有專家建議，政府對衛生投入嚴重不足，公立醫院靠創收維持運行和發展，甚至片面追求經濟收益，過度檢查、以藥補醫等痼疾，亦亟待通過增加醫療保障資金、健全醫保制度等舉措加以約束。

　　補供方和補需方都有各自的理論基礎，且都面臨投入不足的現實難題。

　　《2008年我國衛生改革與發展情況》披露，2007年，全國衛生總費用占GDP的4.52%，低于世界衛生組織對發展中國家認可的5%的最低標準。這表明，加大衛生投入仍是政府必須履行的職責。

　　后續難題

　　3月4日，十一屆全國人大二次會議發言人李肇星在首場新聞發布會上說，2009年中央財政將進一步加大對民生領域的投入，醫療衛生是今年財政投入重點之一。

　　全國政協委員、衛生部副部長黃潔夫向媒體表示：“現在大家都很關注政府為醫改投入的8500億會用到哪兒，8500億夠不夠，但我們更應該想想，如果不能調動600萬醫務人員的積極性，如果百姓不理解不認可，政府投再多的錢，也會很快花完。”

　　此前亦有觀點認為，明確了價值取向、追加了衛生投入并不一定帶來醫改的“成功”，后續難題依然多多。比如，如何推進公立醫院改革，扭轉其管理體制、運行機制、監管機制、補償機制和定價機制等；怎樣調動醫務人員的積極性，引導其努力提高醫療質量；怎樣消除醫患之間彼此的不信任，營造和諧、互信的醫患關系等。

　　公立醫院改革已成為醫改中最為核心的焦點和難點。新一輪醫改作出的制度安排、制度創新等，倘若不能消除公立醫院片面追求經濟收益、公立醫院院長無形中成為“企業家”等現象，在“叢林法則”下，優質醫療資源的分配差距只會拉大。

　　對此，廣東省衛生廳副廳長廖新波在其博客中援引衛生部副部長馬曉偉的話說：“如果有了錢還是走過去的老路，還是不能改變現在的狀況，這是一個悲哀！”□