舉證責(zé)任倒置極大程度上加重了自我保護(hù)性醫(yī)療現(xiàn)象，而這帶來(lái)的危害不僅僅是錢(qián)的問(wèn)題，最后患者付出的是生命和痛苦

　　★ 本刊記者/ 嚴(yán)冬雪 方玄昌(文) 甄宏戈(攝影)

　　今天的中國(guó)人得了感冒會(huì)怎么辦？排隊(duì)，掛號(hào)，拍片，驗(yàn)血，排除一切可能引起感冒的其他疾病之后，再去開(kāi)藥、打點(diǎn)滴。部分醫(yī)院還流行一個(gè)“秘方”，感冒可以在2天內(nèi)治好：糖皮質(zhì)激素加大劑量抗生素點(diǎn)滴，保證48小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效。

　　而在世界范圍內(nèi)，針對(duì)普通感冒的治療，目前西方國(guó)家的原則應(yīng)該是不使用抗生素，或至少在沒(méi)有合并細(xì)菌感染時(shí)，不得使用抗生素——一般醫(yī)生只給病人開(kāi)一點(diǎn)阿司匹林來(lái)抑制癥狀。

　　在這個(gè)問(wèn)題上，普通患者所感受到的，就是在中國(guó)“看病貴”，一個(gè)普通感冒也要花幾百甚至上千塊錢(qián)。而在職業(yè)醫(yī)生眼中，這一現(xiàn)象背后的原因就異常復(fù)雜，一個(gè)感冒要做那么多的檢查，其中很大一部分原因來(lái)自于一個(gè)名詞——“自我保護(hù)性醫(yī)療”。

　　醫(yī)學(xué)并非萬(wàn)能，“意外”責(zé)任在誰(shuí)？

　　1970年，陳毅元帥因時(shí)常感覺(jué)右下闌尾部隱痛而就醫(yī)，經(jīng)過(guò)多次專家會(huì)診，結(jié)果都是慢性闌尾炎，因而采取保守療法。但到了最后，陳毅疼痛到無(wú)法忍受，醫(yī)生開(kāi)始做闌尾切除手術(shù)，打開(kāi)后，卻發(fā)現(xiàn)是腸癌——對(duì)元帥的疾病也存在誤診。

　　“30多年過(guò)去了，將腸癌當(dāng)作慢性闌尾炎的誤診率一直沒(méi)有下降。”作為一名資深的病理專家，來(lái)自武警總醫(yī)院的紀(jì)小龍無(wú)可奈何地告訴本刊記者。

　　電視里經(jīng)常出現(xiàn)的一個(gè)情節(jié)是：打了120，來(lái)了急救車，病人一上車，家屬放了心。現(xiàn)實(shí)中情況并非總是這樣。“要向患者強(qiáng)調(diào)的是：疾病復(fù)雜，人類認(rèn)知有限，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并非萬(wàn)能。在已知的疾病譜系中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能解決其中的1/3，剩下的疾病，目前依然沒(méi)有辦法完全解決。”紀(jì)小龍說(shuō)。

　　因此，一個(gè)病人進(jìn)入醫(yī)院，如果“出了意外”，顯然也是很正常的事。“一個(gè)人生了病，你說(shuō)責(zé)任在誰(shuí)？如果他因?yàn)椴《�死了，�?zé)任又在誰(shuí)？今天的中國(guó)，似乎一個(gè)人生病，只要進(jìn)了醫(yī)院，一切責(zé)任就將全部歸于醫(yī)生。”協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長(zhǎng)袁鐘說(shuō)，如果這僅僅是普通大眾的一種“感覺(jué)”，關(guān)系也不大；現(xiàn)在的問(wèn)題是：似乎中國(guó)的法律也認(rèn)可了這一點(diǎn)。

　　“舉證倒置的法律解釋令整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)震驚！疾病的后果往往是多方面的，很少有一個(gè)疾病只有一個(gè)原因或一個(gè)結(jié)果，多數(shù)是多種原因共同作用的結(jié)果。”上海某區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師左白衣(化名)說(shuō)，在這樣的情況下，如果一名醫(yī)生在病人“發(fā)生意外”之后不能解釋清楚原因，怎么能簡(jiǎn)單地指責(zé)醫(yī)生失職？

　　另有一個(gè)需要考慮的問(wèn)題，就是誤診的不可避免。在醫(yī)學(xué)界，流傳這樣一句話：“名醫(yī)都是從死人堆里站起來(lái)的”。“會(huì)總結(jié)的才能成名醫(yī)。醫(yī)院看病，有錯(cuò)誤是必然的，不出錯(cuò)是不可能的。”紀(jì)小龍說(shuō)。也就是說(shuō)，即使發(fā)生誤診而導(dǎo)致病人死亡，也不能簡(jiǎn)單地就給醫(yī)生定罪。

　　紀(jì)小龍說(shuō)，即使如美國(guó)的先進(jìn)，疾病的誤診率依然很高。但在美國(guó)，很多醫(yī)院通過(guò)為醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)行醫(yī)保險(xiǎn)來(lái)解決這一問(wèn)題。出了醫(yī)療事故，賠錢(qián)的是保險(xiǎn)公司，而不是醫(yī)院或醫(yī)生。但如果一個(gè)醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療事故多了，他的行醫(yī)保險(xiǎn)金便會(huì)隨之升高，醫(yī)院不愿接收一個(gè)要交高保險(xiǎn)金的醫(yī)生，他的飯碗便岌岌可危。在這樣的體制下，醫(yī)生也會(huì)更加謹(jǐn)慎，保險(xiǎn)費(fèi)就更低，形成良性循環(huán)，利己利人。紀(jì)小龍認(rèn)為這也是一個(gè)可以借鑒的辦法。

　　但在目前的中國(guó)，這一切責(zé)任全推給了醫(yī)生和醫(yī)院。

　　醫(yī)生自我保護(hù)，患者付出代價(jià)

　　舉證責(zé)任倒置制度加重了一種現(xiàn)象：自我保護(hù)性醫(yī)療——即在面臨醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)尤其是重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí),出于自我保護(hù)的動(dòng)機(jī)和目的,醫(yī)方以自感合理合法、加大保險(xiǎn)系數(shù)的手段來(lái)選擇、實(shí)施往往會(huì)帶來(lái)多重后果的醫(yī)學(xué)決策及行動(dòng)。

　　是治療原則重要？還是先考慮自我保護(hù)？在醫(yī)療糾紛和舉證責(zé)任倒置的巨大壓力下，很多醫(yī)生開(kāi)始采取了自我保護(hù)性治療，加多了患者的檢查項(xiàng)目，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　一個(gè)迫于醫(yī)療糾紛壓力而改行的眼科醫(yī)生接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)說(shuō)，患者就醫(yī)時(shí)，處處想著留證據(jù)，有的患者甚至帶著微型攝像機(jī)去看病；醫(yī)生也隨時(shí)想著留下對(duì)自己有利的證據(jù)——看個(gè)感冒也要將患者全身查遍，甚至連頸椎和艾滋病都要查一查。而對(duì)于疑難雜癥則寧可不治，這已經(jīng)成為絕大多數(shù)醫(yī)生的從業(yè)信條。

　　“否則，要你倒舉證的時(shí)候，你怎么個(gè)舉法？所以這幾乎成了不成文的規(guī)定。”左白衣說(shuō)。

　　來(lái)自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)系的孫福川曾經(jīng)組織學(xué)生就“手術(shù)協(xié)議書(shū)簽字”問(wèn)題做過(guò)比較深入的專門(mén)調(diào)查。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，有60%以上的醫(yī)生承認(rèn)，在遇有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，曾將自我保護(hù)放在首位。

　　孫福川將自我保護(hù)性醫(yī)療的特點(diǎn)概括為：醫(yī)方在初步認(rèn)可、重視患方知情同意等自主權(quán)的過(guò)程中，伴有對(duì)己方權(quán)利受限的失落感、無(wú)奈感；醫(yī)方關(guān)注、維護(hù)自己正當(dāng)權(quán)益時(shí),伴有對(duì)應(yīng)盡義務(wù)的再界定、獲減免等訴求，充滿法律與倫理的內(nèi)外沖突。就其行為本身而言，這種選擇的主觀動(dòng)機(jī)是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，但客觀效果往往會(huì)是更大的風(fēng)險(xiǎn)和危害。

　　“過(guò)度自我保護(hù)的陷阱經(jīng)常出現(xiàn)在如下情境中：為加大自我保險(xiǎn)系數(shù)，不該作為亂作為，例如在病情診斷中‘海選海開(kāi)’輔助檢查單，尤其是所謂高級(jí)、現(xiàn)代檢查手段；為加大自我保險(xiǎn)系數(shù)，該作為時(shí)不作為，例如面對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者或者必須使用侵襲性醫(yī)學(xué)手段時(shí)，把風(fēng)險(xiǎn)完全轉(zhuǎn)嫁給同事、他院，或者讓患者獨(dú)自承擔(dān)，等等。”孫福川在其論文《自我保護(hù)性醫(yī)療的倫理掃描》中如此分析。

　　婦產(chǎn)科是左白衣的專業(yè)，他提到，舉證責(zé)任倒置施行之后，即使最保守、最強(qiáng)調(diào)手術(shù)指征的產(chǎn)科學(xué)教授，也不敢再堅(jiān)持自己的所謂原則。為什么？產(chǎn)婦一旦出事，醫(yī)生無(wú)法舉倒證，所以不論是否需要剖宮產(chǎn)，都一刀切了了事。這樣，剖宮產(chǎn)率就再次為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在中國(guó)攀登了一個(gè)數(shù)字高峰：60%～90%。尤其是大醫(yī)院、名醫(yī)院，名譽(yù)和官司都輸不起，他們的剖宮產(chǎn)率更加高。“類似事情多起來(lái)之后，什么治療原則，我們都得放一放。”左白衣說(shuō)，醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)生的簽字也畏首畏尾，該做的手術(shù)不敢做，而改為保守治療。

　　最后為這一切后果買(mǎi)單的，顯然都是患者。“自我保護(hù)性醫(yī)療恐怕不僅僅是錢(qián)的問(wèn)題，最后大家付出的是生命和痛苦。因?yàn)獒t(yī)療水平降低之后，錢(qián)再多也解決不了問(wèn)題。”左白衣說(shuō)。

　　照本宣科的危險(xiǎn)

　　在“自我保護(hù)”的前提下，醫(yī)生面對(duì)疾病和病人有多種做法，其中有一個(gè)最普遍的做法，就是“照本宣科”。

　　現(xiàn)在杭州一家社區(qū)醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生的袁唐紅有著10年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，他說(shuō)，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在面對(duì)農(nóng)村病人時(shí)也如同城市大醫(yī)院那樣采取自我保護(hù)性醫(yī)療，那么情況會(huì)壞到難以想象的地步。

　　“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院里，醫(yī)生很多時(shí)候要處理城市醫(yī)生很難遇到的一些嚴(yán)重問(wèn)題，”袁唐紅說(shuō)，“如果大家都按照教科書(shū)、醫(yī)療手冊(cè)那樣去下藥，最終這類病人十個(gè)人中或許要死掉九個(gè)。治療這類病人，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)比什么都重要。”

　　袁唐紅拿農(nóng)藥中毒病人為例子來(lái)說(shuō)明這一問(wèn)題：按照教科書(shū)，即使是重度農(nóng)藥中毒的病人，也只能用5個(gè)單位(毫克)的阿托品梯次加量來(lái)治療。由于阿托品有強(qiáng)烈的副作用——導(dǎo)致心跳加快，因此加量要慎重。

　　“然而，如果你真的一直用這條原則來(lái)處理，那么農(nóng)村里那些喝農(nóng)藥自殺的病人幾乎沒(méi)有存活的可能。”袁唐紅說(shuō)，他一般都是先給重病人注射30個(gè)單位的劑量，然后準(zhǔn)備100個(gè)單位以上的劑量做隨時(shí)的加量準(zhǔn)備。“最多的一次，我前后用掉了將近3000個(gè)單位的阿托品——后面部分用量主要是用以對(duì)付病人對(duì)阿托品已經(jīng)形成的依賴——把整個(gè)縣城所有醫(yī)院的儲(chǔ)備都用光了，但病人得以挽救。”袁唐紅從實(shí)踐中得到的經(jīng)驗(yàn)是：寧可讓病人死于用藥過(guò)量，也不能讓他因?yàn)橄滤庍^(guò)分保守而死于農(nóng)藥，因?yàn)楹笠环N情況更容易出現(xiàn)。

　　袁唐紅所遇到的還有一個(gè)案例是：一個(gè)三歲的小孩誤服了老鼠藥，送到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)急劇抽搐，對(duì)癥的藥物是用安定來(lái)止住抽搐。按照規(guī)定，這么大的小孩最多只能用3毫克的安定劑量。然而，袁唐紅憑經(jīng)驗(yàn)就知道3毫克的劑量肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，他直接下了10毫克，然后看情況增加。最終，他用了20毫克的安定，才把抽搐止住，挽救了孩子的生命。

　　“但現(xiàn)在，誰(shuí)還敢這么依照經(jīng)驗(yàn)治療？所有醫(yī)院都形成了約定：按照規(guī)范來(lái)做，病人如果要死，就讓他死好了，反正這樣我們就不會(huì)擔(dān)當(dāng)責(zé)任。”袁唐紅無(wú)可奈何。 ★

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