由于實(shí)行財(cái)政直接撥付結(jié)算，財(cái)政支付能力便成為公醫(yī)費(fèi)用結(jié)算能否及時(shí)的決定性因素。據(jù)悉，有些財(cái)政相對(duì)困難的區(qū)公醫(yī)賬戶在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)甚至淪為空賬受公費(fèi)醫(yī)療拖欠時(shí)間長(zhǎng)、拖欠數(shù)額大困擾的問題，在全國(guó)不少地區(qū)，幾乎成為一種普遍現(xiàn)象。

　　《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》最新調(diào)查顯示，華南某市，一些醫(yī)院每年公費(fèi)醫(yī)療欠債少則幾千萬元，最高者逾3億元。

　　與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金大幅度結(jié)余的情況相比，屬于財(cái)政資金支付的公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用為何屢屢出現(xiàn)賴賬現(xiàn)象？表面上看是財(cái)政支付困難，其背后的真正原因是公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用超支。公費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)的種種怪現(xiàn)象，正在成為影響醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)、公醫(yī)管理無效的重要因素。

　　一家三級(jí)醫(yī)院的欠債清單

　　華南某市一家三級(jí)醫(yī)院給本報(bào)記者提供的該院公費(fèi)醫(yī)療欠債清單內(nèi)容顯示：截至2007年12月31日，公費(fèi)醫(yī)療欠費(fèi)總額為2388.92萬元：其中，拖欠時(shí)間最長(zhǎng)的是該市所在省公費(fèi)醫(yī)療辦公室(下稱“公醫(yī)辦”)，自2006年7月至2007年12月31日，逾1年半時(shí)間；拖欠最大的一筆金額是1384.90萬元。欠費(fèi)單位遍及該市八個(gè)區(qū)，其中，財(cái)政收入較為雄厚的一些區(qū)結(jié)算較為及時(shí)。

　　“事實(shí)上，關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的預(yù)算、結(jié)算、拖欠數(shù)目，可以說是無章可循。”一家醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)指出。

　　從本報(bào)調(diào)查來看，這并非一家醫(yī)院的個(gè)別現(xiàn)象。據(jù)了解，在該市多家醫(yī)院，費(fèi)用拖欠問題都不小，金額多在幾千萬元，最高者逾3億元。

　　按照公費(fèi)醫(yī)療的有關(guān)政策，公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)行分級(jí)財(cái)政支付制度，各級(jí)社保部門公醫(yī)辦只負(fù)責(zé)本級(jí)直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位辦證公務(wù)員、教育系統(tǒng)的費(fèi)用支出和統(tǒng)計(jì)，而各級(jí)公醫(yī)辦間只有業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，沒有隸屬關(guān)系。對(duì)于一個(gè)省公費(fèi)醫(yī)療欠費(fèi)情況，費(fèi)用支出情況各部門都不是太清楚。

　　公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的支出，似乎成了一筆糊涂賬。

　　財(cái)政支付困難？

　　據(jù)了解，公費(fèi)醫(yī)療的支付并沒有硬性的管理規(guī)定，各級(jí)公醫(yī)辦都很難有效執(zhí)行。

　　按照華南某市公費(fèi)醫(yī)療有關(guān)制度，公務(wù)員就醫(yī)持公費(fèi)醫(yī)療證記賬，各級(jí)公醫(yī)辦每年核算單位費(fèi)用總額，總額的80%由公醫(yī)辦負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，20%撥付給單位，教育系統(tǒng)則屬于費(fèi)用包干單位。超支費(fèi)用，則由財(cái)政、單位和醫(yī)院分別負(fù)擔(dān)50%、40%、10%。

　　以該市公醫(yī)辦為例，市醫(yī)保中心每月根據(jù)完成受理市公醫(yī)各掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的上月公費(fèi)醫(yī)療掛鉤醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算申報(bào)表(門診/住院)后，生成醫(yī)療費(fèi)用撥付表，進(jìn)行預(yù)算結(jié)算，按90%的比例(剔除超支分?jǐn)傎M(fèi)用)由市財(cái)政先預(yù)結(jié)算給各掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　市醫(yī)保中心在組織預(yù)結(jié)算撥付工作的同時(shí)，進(jìn)行記賬單數(shù)據(jù)錄入及費(fèi)用審核，之后將實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與預(yù)結(jié)算撥付費(fèi)用差額(即暫未撥的10%費(fèi)用)進(jìn)行核對(duì)清算，多退少補(bǔ)，再與當(dāng)月受理預(yù)結(jié)算費(fèi)用一起撥付給各掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　按理，公醫(yī)辦每年會(huì)核算單位公醫(yī)總費(fèi)用，并有結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)及超支攤分規(guī)定，一定程度上起到了財(cái)政預(yù)核算的功能。

　　“但像一些區(qū)的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出在區(qū)財(cái)政支出中并沒有列為專項(xiàng)，公醫(yī)賬戶與區(qū)每年衛(wèi)生總支出混列核支，這樣其他衛(wèi)生費(fèi)用支出就容易擠占公醫(yī)賬戶�！蓖瑫r(shí)，由于實(shí)行財(cái)政直接撥付結(jié)算，財(cái)政支付能力便成為公醫(yī)費(fèi)用結(jié)算能否及時(shí)的決定性因素。據(jù)悉，有些財(cái)政相對(duì)困難的區(qū)公醫(yī)賬戶在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)甚至淪為空賬。

　　2003年后，各級(jí)公醫(yī)辦剝離衛(wèi)生部門，統(tǒng)一歸入各級(jí)社保部門管理。一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者，“以前在衛(wèi)生部門管理的時(shí)候，超支的情況很嚴(yán)重，但費(fèi)用結(jié)算都沒有這么困難，現(xiàn)在控制超支比以前緊，反而屢屢出現(xiàn)拖欠�！�

　　費(fèi)用超支是根本

　　但事實(shí)上，公費(fèi)醫(yī)療屢屢出現(xiàn)拖欠的原因表面上是財(cái)政支付困難，但其背后的真正原因，是難以遏制的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的嚴(yán)重超支。

　　醫(yī)保專家、衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)委員周壽祺接受記者采訪時(shí)說，以一些發(fā)達(dá)省的財(cái)力，幾個(gè)億的公費(fèi)醫(yī)療應(yīng)可以解決。

　　“現(xiàn)在的問題是，超支控不住，特別是公務(wù)員家屬超支的情況很嚴(yán)重，這部分要單位分?jǐn)偅�一部分還要分?jǐn)偟结t(yī)院頭上，單位分?jǐn)偛糠值拇呃U又很困難。”一家婦幼保健醫(yī)院財(cái)務(wù)科人士對(duì)記者說。

　　根據(jù)本報(bào)記者查詢到的公費(fèi)醫(yī)療內(nèi)部資料，2001年，某省直辦證單位享受公費(fèi)醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)開支為3.069億元，超支2.344億元，人均年開支為6883元，比上年增長(zhǎng)22%。

　　2004年，該省直公費(fèi)醫(yī)療辦證人員財(cái)政預(yù)算公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共5844萬元，到2004年底，公費(fèi)醫(yī)療共支出4.07億元，超支3.49億元。年人均公費(fèi)醫(yī)療開支9199元(按標(biāo)準(zhǔn)，處級(jí)以下干部每人每年1200元)，每人每年超支7000多元，平均每人每年公費(fèi)醫(yī)療開支占該地區(qū)社會(huì)平均工資的17%。

　　2007年缺乏最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不過2004年以來該省公醫(yī)政策并未進(jìn)行更新，超支費(fèi)用的情況，估計(jì)仍然嚴(yán)重。有醫(yī)院人士介紹，2007年，光是該省一個(gè)市屬教育系統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療就超支了1000多萬元。

　　公費(fèi)醫(yī)療的怪現(xiàn)象

　　據(jù)一位醫(yī)療保險(xiǎn)處調(diào)研員分析，造成嚴(yán)重超支的原因，一是個(gè)人浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，有67%的省直干部職工到三級(jí)醫(yī)院看病，而在這其中，有40%是可以到一、二級(jí)醫(yī)院看病的。同時(shí)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，一些干部每月人均門診看病5~6次，如按每次開藥7天計(jì)，每月用藥39天，這顯然很不合理。二是費(fèi)用轉(zhuǎn)移現(xiàn)象嚴(yán)重，一人持證、全家共用的現(xiàn)象普遍。

　　與此同時(shí)，在費(fèi)用超支的原因中，被拖欠費(fèi)用的醫(yī)院自身也并不清白。一家三級(jí)醫(yī)院的人士告訴記者，在該院，普通病人的住院天數(shù)一般是1~2天，而公費(fèi)醫(yī)療病人的住院天數(shù)平均是4~5天�！坝捎诔�支嚴(yán)重，所以病人就拖長(zhǎng)住院天數(shù)，把費(fèi)用分?jǐn)偟�，以免超支�！边@位人士說。

　　“醫(yī)院分?jǐn)?0%超支費(fèi)用的約束力不大，為追求效益最大化，做大檢查、開大處方的情況時(shí)有發(fā)生�！�

　　“有些醫(yī)院年年都催公醫(yī)還錢，但催得急了，公醫(yī)就說要到醫(yī)院來抽查處方，檢查是否有醫(yī)療過度的情況，這時(shí)候，醫(yī)院的底氣就不是很足了。”有醫(yī)院人士對(duì)記者說。“但有時(shí)也矛盾，欠費(fèi)或者超支了，你也不能趕他出院啊�！痹撊耸空f。

　　由于超支費(fèi)用的40%要單位分?jǐn)偅�特別是離退休人員，由于費(fèi)用沒有個(gè)人自付限制，超支更為嚴(yán)重，超支后單位又繳交不上，這就造成了與醫(yī)院結(jié)算的拖延。

　　除此之外，“原來公醫(yī)辦設(shè)在衛(wèi)生部門，衛(wèi)生部門和醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)，護(hù)短一些，雖然超支但結(jié)算也會(huì)比較及時(shí)，現(xiàn)在公醫(yī)辦歸到社保管，社保卡得就緊一些，拖欠的情況就會(huì)嚴(yán)重一些�！敝軌垤髡J(rèn)為。

　　改革阻力重重

　　解決公費(fèi)醫(yī)療超支的老大難問題，實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)改革無疑是唯一的出路。以歷史為鑒，1952年后推行的職工公費(fèi)醫(yī)療制度的最終解體，無不是因?yàn)閭�(gè)人無限制性的醫(yī)療需求造成了財(cái)政的巨大負(fù)荷。

　　而公費(fèi)醫(yī)療制度之所以得以在一個(gè)特定群體中實(shí)行了50多年，“根本性的原因在于既得利益者缺乏改革的動(dòng)力。”周壽祺說。

　　1998年，全國(guó)各地把勞保制度和公費(fèi)醫(yī)療制度并軌，統(tǒng)一推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但統(tǒng)一推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，由于公務(wù)員與企業(yè)職工的醫(yī)保待遇一致，導(dǎo)致運(yùn)行出現(xiàn)矛盾。后來，國(guó)務(wù)院又出臺(tái)了公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，在行政級(jí)別和財(cái)政補(bǔ)貼上給予傾斜。

　　從這時(shí)起，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職人員名義上醫(yī)療費(fèi)用不再實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷，而是設(shè)立個(gè)人賬戶，制定個(gè)人自繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)，超支費(fèi)用個(gè)人分?jǐn)偙壤�等等�?/p>

　　“但實(shí)際上，說是改，但實(shí)際上沒改。從時(shí)間上來看，1998年以后公費(fèi)醫(yī)療制度名義上是已經(jīng)取消了�？梢哉f，現(xiàn)在各地還在實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度，都是各搞各的土政策。由于是實(shí)行分級(jí)財(cái)政支付，屬地化管理，所以全國(guó)都沒有什么統(tǒng)一的管理制度和規(guī)定�！敝軌垤髡f。

　　以某省為例，年人均公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)(大病除外)標(biāo)準(zhǔn)是：省級(jí)干部12400元，廳級(jí)干部6400元，處級(jí)及處級(jí)以下干部1200元。門診醫(yī)療費(fèi)用在職人員自付20%，退休人員自付1O%；住院醫(yī)療費(fèi)用在職人員自付1O%，退休人員自付5%；離休人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用均不用個(gè)人自付。

　　與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，這樣的待遇無疑都要高了很多。“公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)改革改不動(dòng)，就是這些人擔(dān)心一旦改，待遇不如以前了�！敝軌垤髡J(rèn)為。（作者：邢少文）