醫保改革成為醫改突破口

　　接受《瞭望》新聞周刊采訪的專家告訴記者，人們通常說的醫療衛生體制改革主要包括四大部分，即醫療保險改革、醫藥流通與監管體制改革、醫療衛生體制(也稱醫院管理體制)改革、公共衛生體制改革。這四大部分中，最先陷入困境的是醫療衛生體制改革。

　　從1984年醫院開始實行承包制試點起，一路衍生出“以藥養醫”、“醫院創收”、“醫生走穴”等現象，并多年停滯于此，問題的癥結就是籌資問題。一位醫療界專家介紹說，目前美國每年的醫療投入達7000多億美元，占GDP的14%～15%，而我國的投入只占GDP的5%左右。不過，因國有企業改革的推進，醫療保險改革較早地登上了醫療體制改革的大舞臺。

　　1994年，黨的十四屆四中全會提出，要建立社會主義市場經濟體制，國企成為改革重點。為了配合國企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫療保險改革提上日程。江蘇鎮江、江西九江最先開始城鎮職工醫療保險試點(統稱“兩江試點”)，此后試點不斷擴大，1998年在全國鋪開。2004年，在“兩江試點”十周年會議上，勞動和社會保障部提出醫療保險改革向城鎮其他人員延伸，并在2006年向國務院上報整體方案。由此，伴隨著國企改革而生的醫療保險改革，成為醫療衛生體制改革的突破口。

　　2007年7月23日，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，要求今年在79個城市試點，2010年覆蓋全國。這意味著政府的新增醫療衛生支出將主要用于補貼居民醫療保險賬戶，而非對公立醫療衛生機構增加投入。這一決策被認為是為醫改方案確定了基調——補需方，而非補供方，醫療服務的提供將更市場化。

　　而“補供方還是補需方”也是目前幾套醫改方案中分歧最大的問題。對此代濤表示，“無論怎么補需方，都不能代替供方能力的建設，尤其不能忽略政府在提供基本醫療服務與公共衛生服務方面的責任與作用”。

　　一位不愿具名的業內專家告訴《瞭望》新聞周刊，過去十幾年里，醫改的提法一直是“醫療、醫藥、醫保”三項改革齊頭并進，但這一思路并沒有切實施行。因為在醫保支付能力不足的年代，醫療機構必須“以藥養醫”才能存活，由此導致醫藥企業的藥價虛高，“醫療”和“醫藥”這兩個領域的改革不可能有所進展。現在國家加大對“醫保”的投入支持力度，這兩塊堅冰才可以撬動。

　　這位專家認為，新醫改以醫保支付為突破口，控制價格成本，打破醫療市場壟斷，引進競爭機制，提高醫療質量，百姓的醫療保障狀況才會有根本性的好轉。

　　但多年從事衛生政策研究的代濤不無憂慮，他認為，“不是實行全民醫保就可以解決所有的問題。全民醫保的前提是就業比較充分，我國現階段還無法達到。”由于中國城市化水平較低，收入差距、地域差距明顯，建立城鄉一致、全國統一的醫保體系仍需時日。

　　“可以肯定的是，新醫改方案，將建立更為廣泛的基本醫療保障體系；將進一步加強公共衛生服務體系、基本醫療服務體系能力建設，為困難群體提供基本醫療服務。而公立醫院改革將會是醫療衛生體制改革的難點，因為公立醫院不改革，醫療衛生體制改革絕對不會是完整的。”

　　盡管社會上對醫改“路徑”、醫改“模式”議論紛紛，對新政出臺的猜測五花八門，但代濤認為，新醫改方案應著眼于解決當前醫療衛生體制中存在的實際問題，解決公眾最迫切需要解決的現實問題；改革和不斷完善發展現有的醫療衛生服務體系，改革衛生行政管理體制，建立可持續發展的、適應中國國情的醫療衛生服務體系的目標不會變。

　　醫療衛生體制改革是一個漸進的過程，積累的問題很多，涉及的面很廣，不可能一夜之間解決所有的問題，需要穩步推進。而“可操作的、切合實際的、可持續的配套方案對改革至關重要。”

　　權威人士指出，十七大報告將醫療衛生作為六大民生問題之一，明確提出了到2020年要建立一個“人人享有基本醫療衛生服務”制度的目標，并且強調這項制度要覆蓋城鄉全體居民，這也是醫改的核心內容。改革開放30年來，國家已經有實力在改善民生方面有所作為。因此，醫改的最終方案取決于政府未來幾年的目標。

　　新醫改方案鎖定哪些內容

　　盡管參與醫改方案制訂的各方集體沉默，盡管征求醫改意見的南昌座談會被冠以“1017”代號低調召開，但從近來一段時間相關部門負責人在不同場合的講話中，我們還是可以看到新醫改方案的基本框架。

　　在“十七大”新聞中心舉辦的“民生與和諧社會”集體專題采訪中，衛生部黨組書記、副部長高強表示，制訂中的醫改方案，將堅持以人為本，把維護城鄉居民的健康放在第一位；堅決維護醫療衛生服務的公益性質，使醫療衛生機構和廣大醫衛人員能夠全心全意地為人民健康服務；堅持政府主導與發揮市場機制相結合，充分發揮政府在規劃、投入、建設和監管方面的作用。堅持統籌兼顧，做到醫療衛生服務體系、醫療保險體系和藥品供應保障體系同步發展、同步改革。既要致力于基本醫療衛生制度的長遠建設，又要突出重點，解決當前群眾關心的一些現實問題。

　　此前，針對“醫改多套備選方案”之說，衛生部部長陳竺在國務院新聞辦舉行的新聞發布會上表示，“最后提出來的，只能是一個方案”。并強調指出，“中國要建立一個能夠覆蓋城鄉居民的基本醫療保健制度。原則就是要以人為本，就是要適合中國國情，講究公平、效率和質量的統一，要兼顧統籌各個方面的利益，最終保證廣大人民群眾的最基本的公共衛生和醫療服務需求，同時又滿足不斷增長的不同層次的需求。”陳竺解釋說，如果基本醫保制度是一座大廈的話，公共衛生體系、基本醫療服務體系、保障體系以及藥物供給體系就是這座大廈的大梁和支柱。“當然，我們也需要在管理、運行、投入、價格、監督以及在人才、信息平臺、法制環境的保證方面有相應的配套政策。”

　　陳竺同時強調，醫改方案“肯定是一個‘突出重點、分步實施’的方案，因為醫改是一個動態的過程，是一個與時俱進的過程”。“通過加大公共財政投入，通過合理的調整價格體系，體現技術服務的價值，逐步地解決以藥養醫的問題，應該成為醫改的一個內容。”

　　在10月下旬召開的“第五屆21世紀中美醫學論壇”上，陳竺再次表示，中國衛生體制改革正處于一個非常關鍵的時期，將深入開展包括公共衛生體系、醫療體系、衛生保險體系、藥物制造和分發體系在內的各項改革，進一步加強包括醫療管理、操作、投資、定價、監管、人力資源、信息資料和立法等工作，保障人民群眾享有基本醫療衛生服務。

　　據了解，由國家發改委副主任張茅、衛生部部長陳竺、副部長高強以及南方16省區市主管副省(市)長等參加的醫改座談會，主要是聽取基層部門負責人的意見。同時也在天津召開了北部片區座談會。會上，提供給與會者討論的醫改方案文本，主要融合了九份專家意見稿的內容，包括一個總體目標、四個主要原則和八大改革方向。總體目標即到2020年建立一個覆蓋中國城鄉全體居民的基本醫療衛生服務制度。四大原則即公共衛生、醫療保障、醫院管理、基本醫療服務等。八大改革方向包括醫療管理、運營、投資、監管體系、科技人才、信息等方面。

　　這里提到的九份醫改意見稿，包括今年8月初中國社科院推出的2007年“醫療衛生綠皮書”——《中國醫療衛生發展報告NO.3》，被稱為民間理論界的“第九套”醫改方案。這份“醫療衛生綠皮書”剖析了除由世界銀行、國際咨詢機構麥肯錫和世界衛生組織“主筆”的三套方案外的其余幾套方案。并指出，目前中國醫改在學術界已形成三大觀點，在政府各部門之間又形成三大政策方案，即衛生部門主張政府對醫療機構增加投入，切斷以藥養醫的改革模式；勞動和社會保障部門倡導政府為需方購買服務，即政府主導結合發揮市場機制實現全民多層次醫療保險的改革模式；財政部門主張政府主導設計公共衛生項目替全國人民購買服務的改革模式。

　　據《瞭望》新聞周刊了解，國家發改委等部門還將再次舉行有大范圍的專家和實務部門人士參與的座談會，為醫改方案征求意見。高強在“十七大”期間透露的“醫改方案最早在年底出臺，將會提交明年‘兩會’討論”的信息告訴人們，醫改方案的最終出臺已為時不遠。(記者 孫英蘭 實習生 陳倩)

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