誰導致了“致命超速”

　　司機超速被認為是釀成慘劇的最直接原因。但事實并非如此簡單。

　　據了解，事發路段位于濟南鐵路局管內，5034次旅客列車也屬于濟南局，而被認為“肇事”的T195次旅客列車則屬于北京鐵路局，車上的司機來自于隸屬北京局的北京機務段。

　　事故發生后，鐵道部以電報形式向全路通報了事故經過和具體原因，這也是鐵路部門提供給媒體的官方解釋，并為國務院事故調查組所認可。

　　電報中認為：“濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，即154號文件，23日印發，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式由列車傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。文件發布后在沒有確認有關單位是否接到的情況下，4月26日又發布了4158號調度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號調度命令(154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消)，導致各相關單位在沒有收到154號文件的情況下，根據4158號命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。”

　　對于不熟悉鐵路的局外人可能很難真正看懂事件的經過，記者請教了一位熟悉情況的鐵路內部人士郭先生，他也曾擔任過事故線路的司機。

　　據郭先生介紹，鐵路限速有兩種：一是圖定限速，即運行圖中固定的限速路段，一般是在彎道、橋梁、隧道等路段；另一種是臨時限速，主要是由施工、作業等決定。“由于施工影響，事故路段一直都有限速，而且限速還經常改變，最初30，后來45，再后來80。”郭說。

　　每年3、4月份，鐵路部門都會進行“調圖”。而4月28日是濟南局調整運行圖，并開始運行新的運行圖的日子。“我對事故路段有印象，彎度很大，幾乎是90度，所以在新的運行圖里面，濟南局把他作為了圖定限速固定下來。”郭解釋說，這就是“154號文件”中說的內容。

　　由于已經通過154號文件將臨時限速改為圖定限速，濟南局就順理成章的廢止原來的臨時限速命令(即4240號調度命令)，于是便于4月26日發布了4158號調度命令取消了事故路段80公里的臨時限速。

　　但不幸的是，由于調度命令傳達快，很快得到了北京機務段的執行，調度人員依照4158號命令將80公里限速從運行器中刪除。而154號文件是以車遞平信的方式發送，事故已經發生時仍不知所蹤。

　　一份涉及調整運行圖的如此重要的文件，為何發送竟如此遲緩？

　　“154文件按慣例應通過公文傳遞的渠道下達，該文件要由濟南鐵路局發送給北京鐵路局，然后由北京局逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段，程序冗雜。由于北京機務段不是濟南局的下轄單位，濟南鐵路局只能將其作為了抄送單位。”郭先生解釋說。

　　但是，根據電報中的事件調查，盡管限速命令的傳遞過程中發生了問題，還是有數次機會可以避免慘劇的發生，但可惜的是這些機會全部被錯過了。

　　電報指出：“濟南局列車調度員在接到2245次機車反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，濟南局于4月28日4時02分補發了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。”

　　據了解，按照鐵道部有關技術規范，限速路段前一車站在接到調度命令后，相關人員應該通過列車無線電與機車司機進行確認，即所謂的“車機聯控”。顯然，這個補救機會失去了。

　　最后的一線生機掌握在T195次的司機手中，但是“機車乘務員沒有認真望，失去了防止事故的最后時機。”電報中如此訴述。

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