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　　——從“醫改失敗”看我國公共服務部門的問題

　　所謂發展市場經濟需要“小政府”的說法，其本意是要減少束縛而不是取消保障，是限制權力而不是推卸責任

　　★文/秦暉

　　最近有關方面作出我國的醫療體制改革“基本不成功”的結論。此語猶如一石入水，頓起波瀾。人們由醫療體制的問題想到令人詬病多時的教育體制等公共品供給部門，看到的也是問題多多。

　　目前多數的看法似乎是：這是“過分市場化”的錯。的確，這些年來在“用經濟手段管衛生”、“教育產業化”、“不找市長找市場”的口號下，各“部門權力”的公共服務責任明顯收縮，引起一系列嚴重問題。其中，公共衛生危機在前年的“非典恐慌”中一度發展成安全危機的情況下，“國家該不該給非典病人提供全額免費治療”居然還成為一個討論的問題。而在《義務教育法》頒布10多年后，我國各地政府部門還普遍把教育“義務”理解為公民對政府承擔的義務，而政府只需對公民行使權力，以致一方面不斷發生貧困家長因無力承擔付費教育而被判“違反《義務教育法》”罪，另一方面又不能不大力宣傳以民間慈善事業解決初級教育困難的“希望工程”。

　　但是，這一切能否在一個“市場vs政府”的模式下簡單歸咎于“過分市場化”呢？如果市場化的確“過分”了，原因又何在？是政府的“權力不足”嗎？是民間的“自由過度”嗎？人們又該如何期待政府的作為？

　　公共服務危機的由來

　　應當說，公共服務不足在我國并不是一個新問題。在歷史上這個問題與統治權力不受制約的現象一起曾經長期存在。對中國傳統制度起過深遠影響的法家，一方面鼓吹無限大的皇權，一方面主張無限小的“皇責”。法家是歷史上罕有的“反福利主義”者，提出“貧弱者，非侈即惰也”，救濟他們就是“奪力儉而與侈惰”的理論。但同時，法家并不主張對窮人“自由放任”，而是主張用強權抓他們做奴工：“怠而貧者舉以為收孥”。在這種傳統影響下，封建時代我國盛行權力意義上的“大政府”與責任意義上的“小政府”。一方面，“任是深山更深處，也應無計避征徭”，統治權力可謂無所不在；另一方面，“貧居鬧市無人問，富在深山有遠親”，統治責任幾于渺無可尋。

　　1949年后，我國建立了計劃經濟體制，在履行現代民族國家責任倫理、提供多種公共服務方面，30年來取得了很大的成就。不僅如這次醫改報告所言，當時的公共衛生大有發展，而且在教育和社會保障方面也有不少成就。但是由于種種原因，法家傳統下權大責小之弊并沒有根本改變。相對于當時“國權”的極度擴張而言，我國國民，尤其是占國民絕大多數的農民享受到的公共服務還是低水平的。而且這些服務，包括以“民辦教師”為支撐的鄉村教育和文革后期才推行的“合作醫療”在內，主要還是社區(鄉村集體)服務，國家承擔的保障責任極為有限。相對于當時世界上其他計劃經濟國家和許多市場經濟下的“福利國家”而言，這些服務水平之低就更明顯。正因為如此，我國改革之初，尤其是農村改革之初，農民們擺脫人民公社體制束縛的迫切愿望遠大于他們對失去體制保障的擔心，這與一些東歐國家高保障體制下農民不愿改革，形成了鮮明的對比。

　　然而，也正因為權責對應的根本問題沒有解決，在我國改革的“放權讓利”模式下，往往出現放棄責任易、約束權力難的現象。結果是“放權”變成了“棄責”，甚至在后來的權力部門“創收”風中，發展成一面放棄公共服務責任，一面卻利用權力“與民爭利”。“放權讓利”就這樣蛻變為一種“棄責爭利”的模式。于是，許多應當擺脫的體制束縛遲遲不能擺脫，而舊體制下本來水平就不算高的公共服務與保障功能，卻很快趨于瓦解。加上市場環境中部門權力容易滋長“經濟人”心理，本身逐漸成為自我服務的利益集團，在不受制約的條件下，“棄責爭利”更一發不可收拾。我國目前的公共服務危機，就是這樣形成的。

　　這些年來，我國的公共品部門權力應當說并沒有什么約束，以公益名義要納稅人提供的公共費用，包括以國家財政支付形式體現的公共衛生開支也在不斷增長。可是在所謂“抓大放小”的方針下，那些大型醫院一面成為財政資助的主要享受者，一面又用國有資源在醫療市場上大力“創收”。而作為公共衛生服務主體的、面向基層的眾多小醫院和小型衛生機構，卻在所謂“不找市長找市場”、“只給政策不給錢”的口號下陷入困境，乃至被“逼良為娼”。

　　而教育方面的情況更嚴重，說是要“面向市場”，但實際上教育領域的“陣地”意識仍然森嚴，民辦教育的準入門檻既高又往往不合理。國有學校、尤其是那些國家財政重點扶持的名校卻在“產業化”的名義下大收高價“擇校生”，甚至實行“一校兩制”、“一校兩牌”、“校辦民�！�，大搞高收費的“市場化”教育，在以特許權排除競爭者的背景下，以國有資源為私人與小集團進行無本萬利的“創收”。這種把公益責任推卸得一干二凈、把設租索貢的權力行使得淋漓盡致的做法，豈止是“基本不成功”，簡直就是在開倒車！至于那些把本來就很不規范的國企“產權改革”的一套做法套用到公共服務部門，對學校、醫院乃至防疫站“全賣光”的做法，就更不用提了。

　　顯然，這樣的現象不能僅僅用“市場化改革過分了”來解釋。所謂發展市場經濟需要“小政府”的說法，其本意是要減少束縛而不是取消保障，是限制權力而不是推卸責任。當然，在權責對應的憲政體制下，由于公共權力天然與公共責任合一，要求限制權力就很難同時要求其承擔過大的責任；反過來講，要求更大的公共服務責任，就不能不增加對管治者的授權。這兩者會形成矛盾，出現“自由放任”還是“福利國家”的爭論。然而，這兩種主張的無論哪一種，都不會接受那種權大責小乃至有權無責的安排。現代政府是權力受約束的政府，同時也是責任可追問的政府。這兩者并不構成矛盾。

　　“核心問題在于強化政府責任”

　　這次國務院發展研究中心醫改報告提出：醫改的“核心問題在于強化政府責任”。報告并沒有把問題表述為“擴張政府權力”，這個提法我認為是十分準確的。

　　過去我國在改革問題上經常出現“一管就死一放就亂”，因而導致“抓放循環”。根本的問題何在呢？在于從基本的政治層面就缺乏一套對于“公共權力-公共服務部門”的“授權-問責”制度。因此形成的“權責不對應”在任何運作方式的變更中都具有一種“選擇性適應”功能，并因此導致權責不對應狀況在一次次變更中不斷“自我放大”：在“抓”的時候往往“集權不集責”，在“放”的時候又常常“放責不放權”。結果便造成：權力部門的公共服務責任越來越弱，“不找市場找市長”成為搪塞公眾問責的流行語。而壟斷資源自我服務的“部門權力”卻越來越大，“市場不找市長找”成為濫用公權阻礙合理競爭的弊病。在“小政府”理由下該做的事它不想做就可以不做，而在“大國家”的旗號下不該做的事只要有利它就可以強做。這種情況下，單純強調“市場導向”或者單純強調“政府管理”都會成為致弊之由，乃至在這兩種“導向”的反復中出現“管死放亂”的惡性循環。

　　在適合市場化的領域約束權力不要“與民爭利”，而在公共服務領域履行責任不要把它推卸給“市場”，這兩者都有賴于改革。當然，不能再重復那種“基本不成功”的改革。這就要求我們加快限權問責的進程，從兩方面推進權責對應，建設一個和諧社會所要求的、具有現代政治文明的公共權力-公共服務部門�！�(來源：中國新聞周刊；作者為清華大學人文社會科學學院教授)