(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務經書面授權)

　　一場SARS，使中國政府意識到了缺乏一個完善公共衛生體系的危險性；而新一輪醫改遭遇的市場失靈，使政府重新認識了公共衛生公平對于整個社會公平的重要性

　　本刊記者/楊中旭

　　“市場化非醫改方向”。一周之前，衛生部政策法規司司長劉新明的這番表態被《醫院報》轉載后，成為熱議的話題。這位司長說，“看病難”、“看病貴”這兩大難題的解決，主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走市場化的道路。

　　市場化不是改革方向

　　“去年不是還說要走‘產權改革’這條路嗎？”一位資深經濟記者獲悉這一消息后的第一反應是不敢相信。

　　他的依據來自國務院法制辦公室科教文衛法制司副司長宋瑞霖去年7月底的一次公開表態：“國資將逐步退出公立醫院。”宋還說，《醫院體制改革指導意見》有望在未來幾個月內出臺。受“非典”的觸動，新一輪以產權改革為核心的醫改始于本世紀初，在“非典”之后加速推進，媒體稱之為第二輪醫改，以區別于上世紀80年代以“放權讓利”、實行“院長負責制”為標志的第一輪醫改。

　　在“鐵腕書記”仇和主政的江蘇省宿遷市，在幾個月的時間內就實現了對全市鄉鎮衛生院的“民投、民有、民辦、民營”，7家縣級醫院中的4家也已“變臉”。各地做法普遍是把中小醫院“賣”掉，包括出售給民營資本、出售給管理層，或者出售給醫院原職工(股份合作制)。

　　但就在宋瑞霖公開表態支持改制之后不足10天，“郎顧之爭”大幕開啟。在這場國企改革大討論中，民意幾乎一邊倒地支持香港學者郎咸平。其中，管理層收購(MBO)成為備受攻擊的靶子。今年春天中央對大型國企MBO叫停。

　　“郎旋風”波及之處，還包括教育與衛生領域，這或許郎咸平本人也始料未及。去年年底，衛生部政策法規司司長劉新明在一次研討會期間接受本刊記者問詢時說：“市場化不是下一輪醫改的重點。”

　　由“國資逐步退出”，到“市場化不是重點”，再到“市場化非醫改方向”，一年內三次不同表述，顯示決策層思路的重大轉彎，也顯示決策層中對醫改方向的搖擺、爭論和猶疑。

　　宋瑞霖所說的《醫院體制改革指導意見》，也遲遲未見出臺。《醫院報》社長、中華醫院管理學會民營分會秘書長趙淳告訴《中國新聞周刊》，衛生部仍在就此醞釀。

　　在醫療體制改革的變遷中，一個沒有變化的事實是：看病還是難，看病還是貴。“你看看這些年‘兩會’時人大代表和政協委員的討論，哪次少了這個問題？”趙淳對本刊說。

　　市場化，固然可以減輕政府的包袱，并且寄望于通過提高效率和加強競爭來提升醫療服務水平和降低醫療價格。但市場的逐利天性，以及醫療領域的特殊性，至少使得降低醫療價格的目標未能實現。

　　對此，香港中文大學教授王紹光曾有解釋：我們必須清醒了解市場的雙重局限性。第一，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經濟的很多領域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強、信息不對稱的領域，市場往往失靈；亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率。

　　這或許是導致決策層對“市場萬能”失去信心的原因之一。

　　政府不能完全縮手

　　一位接近衛生部的業內人士透露說，政府的轉向，除了與民意對醫療費用越來越貴的強烈反彈相關，學者的呼吁亦起到了催化劑的作用。

　　此前，以北京大學中國經濟研究中心副主任、該中心中國醫療體制改革課題組負責人李玲教授為代表的一干學者，一直在呼吁政府要加強監管。

　　“市場失靈，政府就理應介入”，李玲對本刊表示。

　　她所說的“市場失靈”是指，醫療領域存在嚴重的信息不對稱(例如醫患之間)，這與市場要求“透明”的原則相悖。在這一背景下，政府若按市場經濟的規則“縮回自己的手”，市場將更為“走偏”。

　　與產權改革時相對高調的表態相比，政府此番選擇了“靜悄悄地”出手。

　　“廣告可能不許做了，醫院藥品加價可能要取消了，(民營醫院)3年免稅要到期了，醫生不許走穴了，醫療技術準入制度開始了。”趙淳告訴《中國新聞周刊》。

　　另一方面，主管部門亦高調要求再次對藥品大幅度降價，雖然遭遇廠商聯合上書的反對而暫未見施行，但其決心已清晰顯露。

　　這一系列措施的指向，一方面是加強監管、規范醫院醫療行為，另一方面是降低醫療費用，壓縮醫療特別是藥品利潤，以減輕患者負擔。

　　趙淳認為，“取消醫療廣告”方案如果獲準實施，將對“成也廣告，敗也廣告”的絕大多數民營醫院構成致命的打擊。據悉，衛生部正在就此方案進行研究，并將上報國務院。今年7月1日，就將正式施行的《醫師外出會診管理暫行規定》，打擊的不僅是頻頻走穴的大牌醫生，損失更大的是一些規模較小的民營醫院。“許多小醫院正是靠這些走穴的醫生才撐起門面的。”

　　5月25日，全國人大常委會副委員長、北京大學衛生經濟政策研究中心主任韓啟德在接受央視《決策者說》欄目采訪時說，藥品加價要取消。

　　時任衛生部副部長的朱慶生去年表示，“六五”期間，政府衛生事業費占國家財政支出的比重為3.1%，到2001年，這一比重下降到1.7%。換一個角度看，1991年，政府衛生投入占全社會衛生總費用的比重是23%，十年后下降到15%。

　　公立醫院在承受這8個百分點的投入降幅痛楚的同時，獲得藥品加價15%的權力，以藥養醫格局逐漸形成。“現在，國家投入未見增加，藥品加價就要取消，醫院還怎么活？”趙淳說。

　　北京市朝陽區第二人民醫院院長王洪斌則提醒本刊記者注意，韓啟德講話之后，并未有任何政府官員就此“跟進”，表明這只是韓作為學者的一家之言。

　　但在現實中，公立醫院多出了8%～10%的財政補貼，且沒有稅收負擔。而民營醫院在三年免稅期之后，將面臨著加稅8%的局面。“這將讓民營醫院無利可圖，因為其利潤空間不過20%左右”。趙淳說。

　　因此，這一系列措施，對醫院，特別是民營醫院，可能產生較大的震蕩，甚至進而影響整個醫療格局。

　　醫療公平比財產公平更重要

　　醫療價格的持續高企，正成為一個政府繞不開的社會問題。

　　造成普通人看不起病的原因，除了市場失靈之外，也來自于80年代以后城市公費醫療體制的改革，和農村合作醫療體制的式微。雖然整個國家醫療費用總體上升速度很快，但國家公共衛生投入占全社會醫療費用的和國家財政支出的比重下降，顯示政府試圖通過醫療市場化，將部分包袱拋向市場。這一過程正在產生越來越大的社會問題。

　　“我們做過抽樣調查，差不多一半的城市居民得病時不肯去醫院，自己買些藥吃就算了”。王洪斌對本刊說。

　　去年11月4日，時任衛生部副部長的朱慶生在國務院新聞辦新聞發布會上說，中國農村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地區，因為看不起病、住不起醫院，死在家中的人估計有六到八成。

　　衛生部農村衛生管理司副司長聶春雷隨后給出的一組數據可以作為注腳：2003年中國農民的人均收入是2622元，農民如果住院，其平均費用是2236元。一年辛苦所得，剛剛能夠支付醫療費。

　　看病難，看病貴，政府并非沒有出手試圖解決這兩大難題。但有學者指出，衛生負擔不公平的問題一直未見列入政府議事日程。

　　2000年，世界衛生組織對191個會員國的衛生系統分三個方面進行了績效評估。在衛生負擔公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強。而在1979年該組織的評估中，中國是世界上醫療最公平的國家之一。

　　著名國情研究專家、香港中文大學政治系教授王紹光曾經寫道，公共衛生的公平性比經濟收入和財產分配的公平性更加重要，因為身體健康關系到每個人生命的質量和謀生的潛能。即使不從道義的角度思考問題，為所有人提供起碼的衛生保障也是建立一個完整公共衛生系統的前提。

　　同樣的原理，也適用于教育領域。這也是教育產業化方向被糾偏的原因。

　　“大家都知道俄羅斯上世紀90年代初期的市場化‘休克療法’，卻很少有人知道無論是葉利欽還是普京，都沒有觸動前蘇聯留下的教育與衛生體制”。趙淳告訴《中國新聞周刊》。

　　“政府必須承擔起它應該承擔的責任”，北京大學教授李玲對本刊說，“市場失靈的時候，政府需要及時填補空白”。

　　一場SARS，使中國政府意識到了缺乏一個完善公共衛生體系的危險性，并為此做出了努力；而現在政府重新認識了公共衛生公平對整個社會公平的重要性。目前所做的，可能只是一系列政策調整的開端。 (來源：中國新聞周刊)