預(yù)期的效果是：未來，三級(jí)醫(yī)院不再人滿為患，專家能有足夠時(shí)間從容診治、研究疑難雜癥；二級(jí)醫(yī)院不再門庭冷落，醫(yī)護(hù)人員積極性提升；社區(qū)醫(yī)生不再只是為病人開開藥，而成為每個(gè)家庭的健康守護(hù)者。

　　編者按

　　因“看病難”、“看病貴”而被寄予厚望的醫(yī)療改革，一直備受關(guān)注。新醫(yī)改大幕的開啟，讓人們看到了一張明晰的路線圖。在我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)之一的上海，政府主管部門、各區(qū)縣、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已謹(jǐn)慎地邁開試點(diǎn)的腳步，以期一點(diǎn)一點(diǎn)啃下“硬骨頭”，造福市民。本報(bào)從今天開始，推出一組系列報(bào)道，對(duì)上海正在進(jìn)行的部分試點(diǎn)作一番梳理。

　　這些試點(diǎn)都圍繞優(yōu)化醫(yī)療資源配置展開——讓人們像信任三級(jí)醫(yī)院一樣地信任社區(qū)醫(yī)院，讓公立醫(yī)院承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，讓陽光照進(jìn)醫(yī)與藥之間的灰色地帶。種種嘗試，都做著制度變革的努力，目標(biāo)都是讓人們享受到更優(yōu)質(zhì)、更便利、更實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)。

　　突破之路，沒有先例可循，很可能荊棘叢生，困難重重。但任何新路都要靠人闖出來，醫(yī)療改革亦不例外。

　　“醫(yī)療屬地化管理”——一種全新的醫(yī)院管理模式，正在上海展開試點(diǎn)。這一模式力圖打破目前本市一、二、三級(jí)醫(yī)院各自為政、職能不明的局面，根據(jù)所屬區(qū)域?qū)⑨t(yī)院重新“打包”，整合公立醫(yī)療資源，贏得人們對(duì)分級(jí)診療體系的信任，以更高的效率為市民提供醫(yī)療服務(wù)。

　　啟動(dòng)試點(diǎn)，崇明、盧灣已具備條件

　　上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光最近透露，市郊的崇明縣和市中心的盧灣區(qū)，已經(jīng)具備相對(duì)成熟的條件，有望在近期啟動(dòng)試點(diǎn)。但他同時(shí)表示，試點(diǎn)會(huì)遇到一些困難，將邊摸索、邊推進(jìn)。

　　所謂醫(yī)療屬地化管理，就是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立大醫(yī)院之間，建立更為緊密的“縱向聯(lián)動(dòng)”，形成區(qū)域醫(yī)療的聯(lián)合體。在這個(gè)聯(lián)合體內(nèi)，市級(jí)大醫(yī)院是居民整體疾病管理方案的設(shè)計(jì)者和執(zhí)行者，負(fù)責(zé)一、二級(jí)醫(yī)院的人才培養(yǎng)、診療技術(shù)規(guī)范和疾病治療流程的制定等；三級(jí)醫(yī)院在聯(lián)合體內(nèi)擁有管理權(quán)責(zé)。

　　換句話說，同一區(qū)域內(nèi)的一、二、三級(jí)醫(yī)院將不再是名義上的級(jí)別之差，而會(huì)成為“上下級(jí)”，三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院擁有管理權(quán)、培訓(xùn)權(quán)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)，同時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)和責(zé)任。這一突破性舉措，為的是讓區(qū)域內(nèi)的基本診療規(guī)范化和均質(zhì)化。

　　提高質(zhì)量，讓居民信任社區(qū)醫(yī)療

　　盧灣區(qū)內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院瑞金醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院盧灣區(qū)中心醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間，已經(jīng)初步形成了這樣的架構(gòu)。在近1年里，盧灣區(qū)各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已相繼建立糖尿病、高血壓、腦梗等專病管理，由瑞金醫(yī)院和盧灣區(qū)中心醫(yī)院派出高年資副高職稱以上專科醫(yī)生，下到社區(qū)指導(dǎo)。

　　這對(duì)患者而言，最根本的變化是能夠放心地在社區(qū)就診。今年69歲的王阿婆，就住在淮海社區(qū)服務(wù)中心濟(jì)南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隔壁，但過去她在那里只是開藥、打點(diǎn)滴，從不看病。直到去年10月，她發(fā)現(xiàn)隔壁也有了瑞金醫(yī)院的專家，才愿意前去求醫(yī)。“以前不放心社區(qū)醫(yī)生的水平。如果醫(yī)生水平能保證，我當(dāng)然愿意就近在隔壁看病。”

　　據(jù)了解，這一體系內(nèi)的醫(yī)生管理是分層次的。瑞金醫(yī)院社區(qū)專項(xiàng)辦公室執(zhí)行主任趙列賓介紹，瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、內(nèi)分泌科等的專家，已經(jīng)“下放”到二級(jí)醫(yī)院擔(dān)任科室負(fù)責(zé)人，以傳、幫、帶來提升二級(jí)醫(yī)院的專科診治水平。與此同時(shí)，瑞金醫(yī)院和區(qū)中心醫(yī)院的專科醫(yī)生一起，每月定期“下沉”到淮海、五里橋等社區(qū)——淮海社區(qū)服務(wù)中心濟(jì)南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)師季暉說：“這種合作給了我們基層醫(yī)生寶貴的學(xué)習(xí)提高機(jī)會(huì)。”

　　根據(jù)最近的調(diào)查，盧灣區(qū)內(nèi)92.1%的患者認(rèn)為在新模式內(nèi)，就診變得較為方便，對(duì)全科和專科醫(yī)生的滿意度超過97%，幾乎所有的患者都愿意在社區(qū)接受進(jìn)一步診療和隨訪，近90%患者希望有更多種類的慢性疾病能以此方式診治。

　　核心突破，保證各級(jí)醫(yī)院良性互動(dòng)

　　另一個(gè)具備試點(diǎn)條件的崇明縣，從去年開始摸索區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合。與崇明縣對(duì)口合作的市級(jí)醫(yī)院，是上海交大醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。院長(zhǎng)徐衛(wèi)國說：“市級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院合作，其實(shí)已經(jīng)開展了40多年，新華醫(yī)院一直對(duì)口支援崇明縣，只是近幾年醫(yī)療體系的過度市場(chǎng)化風(fēng)潮，削弱了對(duì)口雙方相互間的信任度。”

　　徐衛(wèi)國所說的，是過去10年間，病人成為各級(jí)醫(yī)院追逐的“資源”，因而盡管衛(wèi)生主管部門一直推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診，但能真正“轉(zhuǎn)”起來的卻是少數(shù)。原因很簡(jiǎn)單，一、二、三級(jí)醫(yī)院分屬于兩個(gè)“婆家”——三級(jí)醫(yī)院由市級(jí)財(cái)政撥款，是市里管的；而一、二級(jí)醫(yī)院由區(qū)域財(cái)政撥款，屬區(qū)縣管理。兩者很難有效聯(lián)動(dòng)。

　　市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光說，“新的‘醫(yī)療屬地化管理’模式，很可能會(huì)從核心的資產(chǎn)管理上突破。”

　　崇明縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)彭桂芳剛剛完成具體調(diào)研，她說：“如果這一方法試點(diǎn)成功，很可能成為上海乃至全國醫(yī)療改革的一個(gè)十分引人注目的創(chuàng)新。”

　　徐建光認(rèn)為：“從理論上看，這種突破是可行的。”因?yàn)闊o論區(qū)級(jí)財(cái)政還是市級(jí)財(cái)政，都屬于國家撥款，最理想的方式是，市級(jí)撥款和區(qū)級(jí)撥款放到一個(gè)“大盤子”里，徹底理順各級(jí)各類公立醫(yī)院的關(guān)系。

　　瑞金醫(yī)院在近日提供給市人大的報(bào)告中提出，區(qū)域醫(yī)療資源整合下一步的關(guān)鍵，也許就在資產(chǎn)整合，這有利于在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立更加緊密的紐帶聯(lián)系。他們提出：“區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體能否試點(diǎn)性地成為獨(dú)立法人？”

　　難點(diǎn)攻關(guān)，尚需穩(wěn)妥有序推進(jìn)

　　2003年后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)整合始終是一件眾人想碰卻不敢碰的事情。瑞金醫(yī)院趙列賓說：“這一輪改革與前幾年過度市場(chǎng)化輿論下提議的資產(chǎn)整合不同，重點(diǎn)在國有資產(chǎn)的重組和有效利用。”

　　但資產(chǎn)整合的突破始終是最難的。彭桂芳說：“到底怎么做，我們也有點(diǎn)顧慮。例如，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前承擔(dān)的大量公共衛(wèi)生工作以后怎么做？以后到底怎么管理？現(xiàn)在都沒有明確的說法。”

　　徐建光也表示：“這一步必須穩(wěn)妥而有序推進(jìn)，在目前情況下，應(yīng)先做好醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的屬地化管理和整合。”今年年初，上海已經(jīng)通過調(diào)整布局將三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源全面覆蓋至所有郊區(qū)，此舉實(shí)際上已經(jīng)為醫(yī)療屬地化整合奠定了基礎(chǔ)。

　　除了條件相對(duì)成熟的盧灣區(qū)與瑞金醫(yī)院、崇明縣與新華醫(yī)院外，上海的寶山區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)也已進(jìn)入政府主管部門選擇試點(diǎn)區(qū)域的視野。預(yù)期的效果是：未來，三級(jí)醫(yī)院不再人滿為患，專家能有足夠時(shí)間從容診治、研究疑難雜癥；二級(jí)醫(yī)院不再門庭冷落，醫(yī)護(hù)人員積極性提升；社區(qū)醫(yī)生不再只是為病人開開藥，而成為每個(gè)家庭的健康守護(hù)者。