醫(yī)療資源豐富的上海是怎樣推動新一輪醫(yī)療資源布局大調整的

　　文/《瞭望》新聞周刊記者仇逸

　　上海，每年1.5億門急診量，全國醫(yī)療資源最集中的地區(qū)之一，基本醫(yī)保全覆蓋，它的醫(yī)改步伐全國矚目。

　　3年前，上海在全國率先啟動衛(wèi)生系統(tǒng)管辦分開的實踐，到如今，仍是全國唯一的探索管辦分開的省區(qū)市。上海投入大筆資金推廣收支兩條線、藥品零差率等改革舉措……在醫(yī)改方面屢出新招。

　　今年2月，上海衛(wèi)生工作會議提出，上海的醫(yī)改目標既要基于國家目標，也要高于國家目標，要在體制機制上有所進步；在滿足市民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療需求外還要關注高端醫(yī)療，滿足多樣化、多層次醫(yī)療需求，積極服務全國，爭取早日建成亞洲醫(yī)學中心城市。

　　這些年來，《瞭望》新聞周刊追蹤采訪了解到，上海試圖通過醫(yī)改走出過度市場化帶來的誤區(qū)；經(jīng)歷艱苦的摸索和轉變，上海和全國其他地方一樣，站在了新醫(yī)改的起跑線上。

　　醫(yī)療聯(lián)合體呼之欲出

　　醫(yī)改方案出臺后，上海市衛(wèi)生局迅速表示，將積極貫徹落實國家醫(yī)改方案，建立健全覆蓋全體市民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，確保衛(wèi)生服務能力和市民健康水平持續(xù)改善提高。

　　根據(jù)國家醫(yī)改方案總體精神，按照市委、市政府的統(tǒng)一部署，近期上海將推出一系列舉措——

　　打造“1560”就醫(yī)圈，使廣大市民在15分鐘內可到達社區(qū)衛(wèi)生服務機構，60分鐘內可到達三級醫(yī)院，進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性；

　　深化公立醫(yī)院改革，不斷加大對公立醫(yī)院的投入力度，在全市探索建立若干個醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療聯(lián)合體以區(qū)域為基礎，縱向整合三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過醫(yī)保預付、學科人員的縱向整合，全面提升區(qū)級醫(yī)院及社區(qū)服務中心醫(yī)務人員的醫(yī)療服務能力和技術水平，強化雙向轉診制度；

　　建立完善的住院醫(yī)師、�？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和院前急救人員培養(yǎng)體系，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和二、三級醫(yī)院的醫(yī)生，特別是住院醫(yī)生進行規(guī)范化、標準化培養(yǎng)，在全市統(tǒng)一的平臺上集中化培訓，不斷增強醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和學術水平，讓常見病、慢性病的患者更加放心地到鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或區(qū)級醫(yī)院就診；

　　進一步完善基本公共衛(wèi)生服務包，覆蓋戶籍人口和外來常住人口，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。

　　上海將在國家基本藥物目錄的基礎上結合實際制定本市基本藥物補充目錄。實施基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息工程，計劃通過3～5年時間，建成覆蓋全市醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息網(wǎng)絡和信息共享平臺，屆時各醫(yī)院的檢查可以通過網(wǎng)絡傳輸，患者在一家醫(yī)院檢查后，全市各醫(yī)院都認可。

　　目前，上海市發(fā)改、衛(wèi)生、財政、醫(yī)保等部門已開展上海醫(yī)改的有關調研。方案初步形成后，還將廣泛聽取市民群眾和社會各界的意見、建議。衛(wèi)生部門有關機構、復旦大學、上海交通大學、上海社科院等單位已經(jīng)分別簽署協(xié)議，參與“上海市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案研究”，各單位將于本月底前各提交一份在1萬字以內的主題報告。

　　農村和社區(qū)成為投入重點

　　經(jīng)過多年發(fā)展，上海城市的衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源的布局已經(jīng)有了很好的基礎，但是薄弱環(huán)節(jié)也很明顯。醫(yī)療資源特別是三級醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)布局差別很大，現(xiàn)有大多數(shù)的三級醫(yī)療機構都分布在市區(qū)的60平方公里之內，優(yōu)質醫(yī)療資源的可及性城鄉(xiāng)差異巨大。全市30余家三級醫(yī)院中有年營業(yè)額近20億元的“航空母艦”級醫(yī)院，不少臨床醫(yī)學中心的實力均在全國首屈一指，相比之下，全市的社區(qū)和二級醫(yī)療機構處在一個相對弱勢的地位。

　　與此相對應的是，醫(yī)療資源豐富的上海存在著兩個突出的看病難題，一是城郊農村地區(qū)居民的就醫(yī)問題；二是看好專家難、住大醫(yī)院難，為了掛一個知名專家號，有時候病人或家屬徹夜排隊、或求助于“黃�！�，甚至出現(xiàn)過在醫(yī)院門口搭帳篷、放躺椅等現(xiàn)象。

　　針對這些問題，上海有關部門加大對社區(qū)和農村的投入和建設力度，以此帶動全市的醫(yī)療服務體系進行深層次的調整。堅持政府主導，上海的社區(qū)衛(wèi)生服務機構一家也沒有被轉讓和出賣。通過不斷調整和充實力量，截至2008年，上海211個街道鎮(zhèn)共設置232個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1760個村衛(wèi)生室，實現(xiàn)了全市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡全覆蓋。

　　2008年上海市衛(wèi)生局會同編制辦等制定了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準實施意見》，各區(qū)縣戶籍人口人均社區(qū)公共衛(wèi)生服務經(jīng)費已達到或者超過40元，外來常住人口的經(jīng)費標準達到戶籍人口的一半或以上，長寧區(qū)等8個區(qū)的標準已經(jīng)與戶籍人口相同。同時，上海逐步提高新農合籌資水平、籌資比例和補償比例，人均籌資達到500元，居全國最高，解決了“赤腳醫(yī)生”的基本社保。此外，今年上海還將完成426個村衛(wèi)生室的標準化建設項目，新農合的籌資水平將進一步提高。

　　2009年起，上海推進新一輪醫(yī)療資源布局大調整，加快實施“5+3+1”工程，在郊區(qū)大規(guī)模新建三級綜合醫(yī)院：“5”是在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定等5個區(qū)分別引入長征醫(yī)院、仁濟醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等三級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源，床位規(guī)模為600張；“3”是對崇明、青浦、奉賢等3個區(qū)縣的中心醫(yī)院按照三級醫(yī)院等級評審標準，對人員配置、技術水平、硬件設施進行評審，評審通過后提升等級為三級醫(yī)院，床位規(guī)模為800張；“1”是遷建金山區(qū)1所醫(yī)院。其中，新建三級醫(yī)院由市、區(qū)兩級政府共建。

　　新建、升級和遷建的三級醫(yī)院重點選址在上海郊區(qū)新城、大型人口導入?yún)^(qū)等。建成后全市的三級醫(yī)療機構總數(shù)突破40家，到2010年，上海郊區(qū)居民在1個小時內可以抵達一所三級醫(yī)院，有效提升郊區(qū)農村醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的水平，大大改變城鄉(xiāng)優(yōu)質醫(yī)療機構不平衡的面貌，并使上海的優(yōu)質醫(yī)療資源進一步向長三角地區(qū)輻射。

　　體制機制改革破冰

　　上海在醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的同時，實現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋，2007年醫(yī)�；�金支出達179億元。進入本世紀以來，上海醫(yī)保基金的支出金額以年平均11%的幅度增長。

　　2008年底的數(shù)據(jù)顯示，上海全市參加“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”約780萬人，主要包括城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員；參加小城鎮(zhèn)社會保險約140萬人，主要包括郊區(qū)新建企業(yè)職工和失地農民；參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！奔s200萬人，主要包括上海市戶籍0～18歲少兒、學生，以及城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員；參加“農村合作醫(yī)療”186萬人，主要包括農村的農民及其家庭成員；此外，上海還將57萬大學生，包括民辦高校生、行業(yè)系統(tǒng)辦高校生、以及各類高校的高職生納入了基本醫(yī)療保障。上海各類醫(yī)療保障參保納保人群已經(jīng)占戶籍人口的95%以上。

　　2005年9月，上海市頒發(fā)《關于推進本市市級醫(yī)療機構管辦分離改革方案》，成立了申康醫(yī)院發(fā)展中心，開展了市級醫(yī)療機構管辦分離試點。根據(jù)改革方案，申康醫(yī)院發(fā)展中心履行國有資產(chǎn)出資人職責。

　　目前，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心所屬的市級醫(yī)院共計23家，2008年實際開放床位1.95萬張，占全上海除部隊醫(yī)院以外的所有三級醫(yī)院的3/4。2009年3月，衛(wèi)生部與上海市政府簽約共建共管在滬衛(wèi)生部管理醫(yī)院。申康醫(yī)院發(fā)展中心主任陳建平告訴本刊記者，中心將負責“落地”上海的全部6家公立醫(yī)院的基礎建設投資、學科建設和人才培養(yǎng)投入等。

　　“醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制的改革是痛苦而又必需的，特別是公立醫(yī)院改革試點將非常艱難�！睆偷┐髮W常務副校長、參與全國和上海醫(yī)改方案制訂的王衛(wèi)平教授指出，“公立醫(yī)院出資者和經(jīng)營者職權不分，缺位、越位等問題嚴重，醫(yī)院領導人員結構中都是技術型人才，缺少管理人才，內部的用人、分配、激勵等機制也存在許多弊端，上海管辦分離的實踐是一種有益的探索，將為全國積累寶貴經(jīng)驗�！�

　　在補償機制改革方面，上海市從2004年起逐步試點推開，到目前各區(qū)縣己全面推行收支兩條線和醫(yī)�？傤~預付制改革，覆蓋了大部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對提高社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性、控制醫(yī)療費用過快上漲、保障社區(qū)衛(wèi)生服務中心正常運行等發(fā)揮了積極作用。上海社區(qū)就診的患者中，90%以上是醫(yī)保病人。通過將公共衛(wèi)生經(jīng)費和醫(yī)保額度的提前下?lián)�，社區(qū)醫(yī)療機構從過去的自己養(yǎng)活自己，成為醫(yī)�；�金購買服務的實施主體；從“以醫(yī)養(yǎng)防”，靠種疫苗等收錢，轉變?yōu)榍袑嵆袚�政府應急和平時防病、保障城市健康和市民安全的公共衛(wèi)生機構。

　　長寧區(qū)是上海乃至全國收支兩條線改革的試點區(qū)域之一，區(qū)衛(wèi)生局局長張平告訴本刊記者：“改革很好地扭轉了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的趨利行為，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。同時，我們設置了包括125項內容的基本服務包，不斷完善考核和激勵機制，不再以營業(yè)額而是以服務的質量和老百姓的滿意度來考評醫(yī)務人員，避免出現(xiàn)‘干多干少一個樣’、‘吃大鍋飯’的現(xiàn)象。”

　　上海市的藥品“零差率”改革分為兩步走：第一步先在郊區(qū)農村衛(wèi)生室推行，第二步在社區(qū)衛(wèi)生服務中心推廣。去年10月1日，上海郊區(qū)農民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優(yōu)惠。據(jù)測算，農民在村衛(wèi)生室就診均次費用為26元，門診診查費可減免2元，“零差率”后藥費少收3元，合作醫(yī)療在村衛(wèi)生室報銷80%，這樣平均一位農民在村衛(wèi)生室看一次病只需自付4.2元。

　　從2008年12月28日起，上海232所社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部推行基本藥品“零差率”改革舉措，社區(qū)看病基本藥品按照進價銷售不加一分錢。一年可減少基層就醫(yī)患者藥費支出1.65億元。上海市還確定了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本藥品目錄，包括166種基本藥品，1600多個品規(guī)。平均一個區(qū)縣對社區(qū)衛(wèi)生服務的補償經(jīng)費金額為869萬元，少的如崇明縣和青浦區(qū)投入補償經(jīng)費約300萬元，最多的浦東新區(qū)則達到2800萬元�！�