2月28日，溫家寶總理與網友交流時說，醫療改革最艱難的也是最重要的，是公立醫院的改革。新醫改方案規定，到2011年，公立醫院改革試點取得突破。這意味著，兩年內，公立醫院改革必須找到更為具體的方向和路徑。

　　公立醫院在醫療衛生領域的重要性不言而喻。和民營醫院相比，公立醫院不僅在數量上占據絕對的優勢，而且掌握著各種巨大的社會資源。醫衛領域眾多矛盾集合于此。“毫無疑問，公立醫院改革意義重大。”中國社科院工業經濟研究所研究員余暉說。

　　按照他的理解，和公共衛生等不同，新醫改方案對公立醫院改革只是提出了問題和任務，沒有給出可供操作的答案。“公立醫院改革涉及公立醫院和政府部門的關系，關乎公立醫院和社會資本的關系，更連帶著公立醫院和千萬病患的關系。哪個方面處理不好，都可能導致嚴重后果。”

　　的確，在《意見》中，公立醫院改革試點被當作五項重點改革之一，“力爭近期取得明顯成效”。試點工作不僅要“試”公立醫院管理體制、運行機制和監管機制，也要“試”補償機制、內部管理機制和多元化辦醫格局，盤根錯節，任重道遠。

　　余暉認為，公立醫院目前很大程度上是一些行政部門、企事業的下屬單位，缺少獨立的決策資格，也無法真正承擔民事和刑事責任。《意見》明確要求落實公立醫院的獨立法人地位。這就要求一些公立醫院和上級單位有個新的定位。

　　補償機制是全社會關注的重點。在過去的討論中，人們認為，以藥養醫乃是很多矛盾滋生的根源，因此必須除之而后快。這項延續了近60年、“曾經起到積極作用”的政策似乎末日已到。衛生部政策法規司長劉新明說，以藥養醫導致一些醫療機構過于依賴藥品補償來解決醫院的運行發展問題，從而帶來了以“大處方”為代表的不合理用藥。

　　問題是，如果斷絕了醫院的主要收入來源，醫院靠什么生活下去？新醫改方案中說，國家通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消現行的藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

　　劉新明認為，取消以藥養醫將會收到積極的效果。他打比方說，如果醫院需要靠賣藥去掙100元解決自身生存問題，按20%的平均差率來算，必須賣出500元的藥品，才能掙來這100元純收入。如果由合理調整技術勞務價格或者通過增加政府投入來解決，群眾的負擔就會大大減輕。

　　此前，公立醫院反擊社會批評最有力的理由是：政府投入不足。因此，《意見》中多次強調，加大政府對公立醫院的投入，為維持公立醫院的公益性提供某種基礎。這些投入主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，同時，對承擔的公共衛生服務等任務給予專項補助，形成規范合理的公立醫院政府投入機制。對中醫院(民族醫院)、傳染病院、精神病院、職業病防治院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為。

　　劉新明說，公立醫院如果全部由政府投入，雖能最大程度體現公益性，但是目前國家財力不允許，同時還有可能“養懶人”，影響醫院和醫務人員積極性。因此，改革中一方面要增加政府投入，扭轉醫院逐利勢頭，同時通過合理調整部分技術服務收費標準等充分體現醫務人員的知識和技術價值，改善內部分配機制，調動其積極性。

　　與公立醫院自身改革密切相關，《意見》鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。其中，至為重要的說法是，鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫療機構。國家制定公立醫院改制的指導性意見，積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。未來，公立醫療機構比重將適度降低。“可以預期將來人們就醫將會有更多的選擇。”余暉說。

　　《意見》稱，中央、省級可以設置少量承擔醫學科研、教學功能的醫學中心或區域醫療中心，以及承擔全國或區域性疑難病癥診治的專科醫院等醫療機構；縣(市)主要負責舉辦縣級醫院、鄉村衛生和社區衛生服務機構；其余公立醫院由市負責舉辦。不過，所有醫療衛生機構，不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由所在地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。

　　“公立醫院改革除了帶給本領域收益外，也將給其他事業單位改革提供參考。”余暉特別強調，此項改革存在額外收益。據悉，公立醫院改革試點的步驟是：2009年,制定試點方案，選擇若干城市和公立醫院開展試點，及時進行總結評估，形成公立醫院改革的總體思路和主要政策，2011年逐步推開。（本報記者 董偉）