廣州一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院病人年度人次平均自費(fèi)率須分別控制在5%、10%和15%以內(nèi),否則在年度清算時(shí),超標(biāo)部分將由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從應(yīng)支付給醫(yī)院的統(tǒng)籌費(fèi)用中扣除。15日內(nèi)因同一疾病住同一醫(yī)院直接被視為分解住院,醫(yī)院“騙保”的慣招被一一消解。廣州市勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局昨日聯(lián)合發(fā)出通知,要求各有關(guān)單位自7月1日起施行新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法(下簡(jiǎn)稱“辦法”)。新辦法規(guī)定,市勞保部門定期組織醫(yī)藥專家隨機(jī)抽查參保人的病例及其醫(yī)療費(fèi)用,如發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部統(tǒng)籌費(fèi)用中,按違規(guī)費(fèi)用占抽查病例總醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除。

　　病人轉(zhuǎn)院“就高”起付

　　辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全市參保人員之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。普通門(急)診按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或“月次均限額”或“年人均限額”等方式結(jié)算,“門慢”、門特按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及周期最高限額方式結(jié)算,家庭病床按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及總額控制或床日平均費(fèi)用定額等方式結(jié)算。

　　對(duì)政策規(guī)定的單病種,基金按年度或周期人次平均費(fèi)限額方式結(jié)算。而普通疾病的住院基本醫(yī)療費(fèi)用,則按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或年度人次平均費(fèi)用定額或床日平均費(fèi)用定額等方式結(jié)算。

　　辦法規(guī)定,參保人在住院期間因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按1次住院計(jì)算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,參保人須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在轉(zhuǎn)出(入)醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)用,超過(guò)該院住院平均費(fèi)用定(限)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%(含70%)的,按1個(gè)住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；低于70%的,按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。

　　病人不知超標(biāo)醫(yī)院全額承擔(dān)

　　普通疾病的結(jié)算定額如何核定?辦法規(guī)定,該定額最高不超過(guò)普通疾病費(fèi)用平均水平的120%,最低不低于普通疾病費(fèi)用平均水平的70%,新增定點(diǎn)醫(yī)院的平均費(fèi)用定(限)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),須比照同級(jí)別、同類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)核定。

　　按照辦法規(guī)定,經(jīng)審后年度人次平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%的,按實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用清算并支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用；若年度人次平均費(fèi)用高于平均標(biāo)準(zhǔn),對(duì)不符合條件及年度內(nèi)因違規(guī)備責(zé)令限期整改或其他處罰的,不予支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用；超出平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%以上,不予清算相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用；超過(guò)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上,不計(jì)入醫(yī)院普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。

　　在單病種結(jié)算中,未經(jīng)參保人或其家屬確認(rèn)的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。經(jīng)參保人或經(jīng)參保人或其家屬確認(rèn)的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,由參保人全額承擔(dān)。

　　一次違規(guī)或累計(jì)同期總額

　　醫(yī)院“騙保”的風(fēng)險(xiǎn)再度加大。辦法規(guī)定,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將隨機(jī)抽取不少于5%(最低數(shù)量不少于10份)的病例及其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,對(duì)不合理的檢查、治療和用藥等費(fèi)用以及分解住院、不合理住院和轉(zhuǎn)院等行為發(fā)生的費(fèi)用,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部統(tǒng)籌費(fèi)用中,按違規(guī)費(fèi)用占抽查病例總醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除。

　　辦法明確,參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院,15日內(nèi)因同一疾病到同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院,不予計(jì)算住院結(jié)算人次,本次住院費(fèi)用并入上次住院費(fèi)用一并計(jì)算。若參保人在15日內(nèi)因同一疾病到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)屬實(shí)的,扣除參保人前次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1個(gè)住院結(jié)算人次。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況反饋給定點(diǎn)單位,若醫(yī)院有異議,應(yīng)于接到反饋信息后15個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴及說(shuō)明。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審后,再按規(guī)定支付統(tǒng)籌費(fèi)用。(記者/許蕾實(shí)習(xí)生/吳艷瓏)