經(jīng)過(guò)2003年以來(lái)近5年的思考和醞釀，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》最近終于開(kāi)始向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)幸福，是涉及人民群眾切身利益的重大民生問(wèn)題，也是世界性難題，全社會(huì)都高度關(guān)注。本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破是什么？醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)在哪里？公立醫(yī)院如何改革？醫(yī)改之路怎么走？帶著這些問(wèn)題，記者采訪了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究專(zhuān)家、國(guó)務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)小組北京大學(xué)課題組負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授。

　　醫(yī)改有哪些亮點(diǎn)和突破

　　記者：本輪醫(yī)改出現(xiàn)了哪些亮點(diǎn)和突破點(diǎn)？

　　李玲：第一個(gè)亮點(diǎn)是在定位上回歸到健康本位，“堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心”，從過(guò)去的主要解決看病問(wèn)題，到現(xiàn)在保障人民健康，這應(yīng)該說(shuō)是一個(gè)非常大的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。第二個(gè)亮點(diǎn)就是注重從醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律出發(fā)。以前，在醫(yī)療領(lǐng)域的改革一定程度上主要照搬了經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，違背了醫(yī)藥衛(wèi)生本身的規(guī)律，所以常常不能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的效果。這次強(qiáng)調(diào)“政府主導(dǎo)”，強(qiáng)調(diào)“公益性”。無(wú)論是改革方案的設(shè)計(jì)，還是衛(wèi)生制度的建立和服務(wù)體系的建立，都要以維護(hù)公益性作為一個(gè)出發(fā)點(diǎn)。第三個(gè)亮點(diǎn)是立足國(guó)情，“雙管齊下”，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系還不完善，醫(yī)療服務(wù)體系也存在很多問(wèn)題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時(shí)間內(nèi)得到一定的保障？比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說(shuō)一方面擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入。

　　還有一個(gè)亮點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)改革方案的綜合配套，強(qiáng)調(diào)制度建設(shè)，并不是某一個(gè)單項(xiàng)的政策。這一次的改革俗稱(chēng)“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”。目標(biāo)是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要四個(gè)體系的建設(shè)和八項(xiàng)配套的措施。

　　記者：也就是說(shuō)，它對(duì)以前醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)和調(diào)整。李玲：過(guò)去，我們實(shí)施了很多醫(yī)療改革措施，一些措施常常不能落實(shí)或者收效不好。其中一個(gè)很大的原因就是各項(xiàng)政策不配套、不協(xié)調(diào)。比如，我們從2000年以來(lái)，一直試圖解決醫(yī)療費(fèi)用中藥品所占比例偏高的問(wèn)題，但是經(jīng)過(guò)發(fā)改委24次降價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)整頓等各種方式，問(wèn)題還是比較嚴(yán)重，就是因?yàn)闆](méi)有完整的配套措施。如果只是單項(xiàng)改革措施，往往可能一項(xiàng)政策導(dǎo)致一系列其他的扭曲。

　　只有醫(yī)生和公立醫(yī)院承擔(dān)起維護(hù)人民健康的責(zé)任，醫(yī)療支出才能有效地轉(zhuǎn)化為老百姓的福利。當(dāng)前，百姓很關(guān)心看病貴的問(wèn)題。今年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主克魯格曼在分析美國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀和問(wèn)題時(shí)，推薦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的全民醫(yī)療服務(wù)模式。這是解決醫(yī)療費(fèi)用黑洞最有效的方式。在這方面我國(guó)其實(shí)是有先天優(yōu)勢(shì)的，因?yàn)槲覀冇薪y(tǒng)一完整的公立醫(yī)療體系，為什么不在這個(gè)基礎(chǔ)上創(chuàng)新改革呢？信息化也為中國(guó)創(chuàng)新提供了技術(shù)支撐。我們應(yīng)該利用人口規(guī)模優(yōu)勢(shì)、現(xiàn)代信息技術(shù)，探索低成本、集約化的醫(yī)療服務(wù)和管理模式，使中國(guó)人能夠享受完整的、連續(xù)的、貫穿生命全過(guò)程的健康保障。

　　如何破解“看病難、看病貴”

　　記者：目前，大家很關(guān)心“看病貴、看病難”的問(wèn)題。您怎么看？

　　李玲：我們現(xiàn)在所說(shuō)的“看病貴”，實(shí)際上指的是醫(yī)療費(fèi)用貴，而不僅是醫(yī)療價(jià)格貴。理論上講，醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療價(jià)格乘以醫(yī)療服務(wù)量，由“價(jià)”和“量”共同決定。首先，“價(jià)”由誰(shuí)來(lái)決定？對(duì)于一個(gè)患者或者其家人來(lái)說(shuō)，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫(yī)生，去最好的醫(yī)院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫(yī)療市場(chǎng)上，競(jìng)爭(zhēng)往往使得價(jià)格往上走。

　　其次，“量”由誰(shuí)來(lái)決定？對(duì)于醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，也許可以在表面上把價(jià)格降下來(lái)。比如在一些競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上，掛號(hào)費(fèi)免了，藥品、檢查的單價(jià)降了，但是醫(yī)院完全有能力讓你多做一個(gè)檢查，多吃一些藥。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的“量”更主要是由提供者來(lái)決定的，而不是消費(fèi)者決定的。

　　最后，醫(yī)療服務(wù)還涉及質(zhì)量的問(wèn)題。醫(yī)療是信息高度不對(duì)稱(chēng)的領(lǐng)域，即使購(gòu)買(mǎi)服務(wù)(購(gòu)買(mǎi)服務(wù)就是保險(xiǎn)形式)，也還要有非常強(qiáng)的政府監(jiān)管，政府還是要有非常大的投入。

　　而從我國(guó)自己的實(shí)踐看，這些年在推廣城鎮(zhèn)職工的保險(xiǎn)和新農(nóng)合，但是老百姓仍然感到看病很貴。“新農(nóng)合”的推廣使得農(nóng)民就醫(yī)有了一定的財(cái)務(wù)保障，但是也提高了農(nóng)村的剖腹產(chǎn)比例和“三素一湯”(抗生素、激素、維生素和鹽水)的濫用。所以，不僅要有醫(yī)療保障制度的建立，同時(shí)要有配套的醫(yī)療服務(wù)體系。

　　記者：醫(yī)改面臨的一個(gè)非常突出的問(wèn)題就是公共衛(wèi)生均等化。怎么解決？農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障怎么辦？

　　李玲：目前，無(wú)論是農(nóng)村醫(yī)保和城市醫(yī)保，還是城市中的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，福利的差別是非常大的。如何能夠縮小城鄉(xiāng)的差別？公共衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)非常好的切入點(diǎn)。

　　發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療主要有兩種思路，一種是城市化，農(nóng)民遷出農(nóng)村進(jìn)入城市，就可以逐漸享受到城市的醫(yī)療服務(wù)。且不說(shuō)農(nóng)民進(jìn)城后能否順利獲得城市的服務(wù)，即使我國(guó)城市化水平達(dá)到70%，我國(guó)可能還有4億農(nóng)民，超過(guò)美國(guó)的總?cè)丝冢�這些農(nóng)民的醫(yī)療問(wèn)題如何解決還是個(gè)問(wèn)題。因此城市化無(wú)法解決中國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題。另一種是就地發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療，能夠讓農(nóng)民看得起病，看得上病。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)非常重要。而投入資金、硬件設(shè)施建設(shè)等相對(duì)容易解決，農(nóng)村現(xiàn)在最缺少的是醫(yī)療人才，農(nóng)村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農(nóng)民看得好病？這是又一個(gè)難點(diǎn)。

　　醫(yī)改之路仍在探索

　　記者：目前，公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)正在推進(jìn)，為什么要試點(diǎn)？改革中，公立醫(yī)院處于一個(gè)什么地位？

　　李玲：這個(gè)問(wèn)題在這次的醫(yī)改方案里面也沒(méi)有明確。看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個(gè)層次。為什么沒(méi)有明確？當(dāng)然有其難處，因?yàn)楦鱾�(gè)方面的爭(zhēng)議太大，很難達(dá)到共識(shí)。而國(guó)際趨勢(shì)是：越來(lái)越多的國(guó)家，選擇國(guó)家直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)。

　　記者：從世界范圍看，醫(yī)療制度模式是怎樣的情形？

　　李玲：從全球范圍看，全世界實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療制度模式，其中之一是政府醫(yī)療保險(xiǎn)模式。政府通過(guò)舉辦保險(xiǎn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，加拿大、瑞典、挪威都是這樣的模式。另外一種就是政府醫(yī)療服務(wù)模式。政府直接舉辦醫(yī)院為公眾提供醫(yī)療服務(wù)，但也并不是全免費(fèi)的，而是老百姓支付得起的服務(wù)，像英國(guó)、丹麥、希臘和我國(guó)香港都是這樣的模式，我們?cè)��?jīng)也是采用這種醫(yī)療服務(wù)模式。還有以市場(chǎng)化為主的模式，比如美國(guó)。但是，美國(guó)沒(méi)有能夠?qū)崿F(xiàn)全民醫(yī)療保障。總體來(lái)看，實(shí)行全民保險(xiǎn)的國(guó)家，其醫(yī)療費(fèi)用都相對(duì)高于實(shí)行全民醫(yī)療的國(guó)家，原因就在于“醫(yī)、患、保”之間的三角博弈。

　　記者：那么，對(duì)于是政府提供服務(wù)，還是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，二者哪個(gè)更合適呢？

　　李玲：從“醫(yī)、患、保”三角博弈看，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的成本是很高的。購(gòu)買(mǎi)需要建立一個(gè)契約，買(mǎi)方和賣(mài)方的契約，而醫(yī)療恰恰是契約失靈的領(lǐng)域。目前出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾，其根本就來(lái)源于這個(gè)契約失靈。在很多其他領(lǐng)域，商品和服務(wù)都能實(shí)行“三包”，但是哪個(gè)醫(yī)院能“三包”？

　　醫(yī)生是一個(gè)良心活，靠各種規(guī)章制度使勁管他，最后一定會(huì)扭曲。只有給醫(yī)生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責(zé)。而從一些“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”模式的實(shí)踐看，雖然購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的理念滿(mǎn)足了“市場(chǎng)化”的追求，但是在醫(yī)療領(lǐng)域最后往往演變成“政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是市場(chǎng)放開(kāi)，政府買(mǎi)單。其實(shí)完全市場(chǎng)運(yùn)行，從患者口袋掏錢(qián)，老百姓能直接感受，會(huì)有一定的反饋機(jī)制；完全政府運(yùn)行，是從政府口袋掏錢(qián)，便于控制成本；而政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，一只手從政府口袋掏錢(qián)，一只手從患者口袋掏錢(qián)，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結(jié)果是有錢(qián)人得到了實(shí)惠，普通人在支付成本。

　　在醫(yī)療領(lǐng)域我們要避免政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，醫(yī)療費(fèi)用可以說(shuō)是一個(gè)黑洞，如果采用政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，那多少錢(qián)也不夠。美國(guó)的醫(yī)療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買(mǎi)單，但是醫(yī)療服務(wù)是市場(chǎng)化的。這兩個(gè)項(xiàng)目現(xiàn)在是美國(guó)政府最頭痛的項(xiàng)目，每年費(fèi)用的增長(zhǎng)速度都非常快，政府根本承擔(dān)不了。如果去美國(guó)的一些大醫(yī)院里看看，會(huì)發(fā)現(xiàn)里面住了很多老年人、窮人，醫(yī)生給他們提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，反正最后政府買(mǎi)單。這樣的好處是可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，壞處是成本失控。我們千萬(wàn)不能重蹈覆轍。