北京醫改征求意見稿中“準公益醫院”的提法，直至亮相前的最后一次討論，仍然是專家們爭論的焦點

　　北京新醫改方案自4月29日結束征求意見，截至本刊發稿的5月28日，仍未出臺。

　　“新醫改方案約8000字，經過了40余次修改，就我而言，能做到的我都努力做到，功過任人評說。”北京市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室主任韓曉芳告訴《瞭望》新聞周刊。說這話時，韓曉芳揚起左手，語氣果決。

　　事實上，即便這份《北京市2010～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案(征求意見稿)》的正式文件能在6月份出臺，留給北京“啃硬骨頭”的時間也不過18個月。

　　而這份醫改征求意見稿中“準公益醫院”的提法，直至亮相前的最后一次討論，仍然是專家們爭論的焦點。

　　“準公益醫院”

　　北京市衛生局局長方來英對《瞭望》新聞周刊說：“北京市公立醫院不改不行，若要改，推進的步伐需謹慎，準公益醫院是‘大醫院’小步伐地改革的體現。”

　　該文件提出，探索公立醫院分類改革，按照公益性、準公益性和經營性三個方向，醫院實行不同的人事制度、投入機制、運行模式和考核評價制度。這種對公立醫院的劃分，不是對醫院的分類，而只是按具體醫療服務項目性質提出的三個改革方向。

　　韓曉芳解釋說，公益性是將基本醫療服務作為公共產品向北京居民均等提供，由政府100%投入，比如精神病診療、傳染病診療、血液采供機構等；準公益性，主要是針對醫院開設的特需服務、VIP病房等，要從以前的財政補助中剝離出來；經營性，則是鼓勵一些公立醫院利用自己的品牌優勢，吸引社會資本參與醫療事業發展。

　　本刊記者了解到，準公益醫院，介于中央提出的營利性醫院和非營利性醫院之間。而在北京市衛生局組織的衛生系統醫改方案培訓班上，曾有專家質疑：“準公益性醫院難道是個十字路口，向前一步是公益，向后一步是功利？”

　　這種“準公立醫院”的身份，受到北京多家公立醫院院長的青睞。

　　北京佑安醫院是一所大型傳染病專科醫院。院長李寧表示，政府把醫院承擔傳染病防控的公共衛生部分，定位為公益性，但還要允許醫院保留和發展準公益性和經營性的診療服務。

　　在李寧看來，一家專科醫院要保持“老大”的地位，所需投入頗為巨大，財政不可能全部提供，如果醫院只做公共衛生服務和基本醫療服務，將很難保證醫院的收入，也會讓一家大型醫院失去發展的活力。“以傳染病為例，慢性傳染病人增多，保健需求增加，這些都是可以盈利的服務項目。”

　　北京醫改方案咨詢專家、清華大學公共管理學院院長薛瀾認為，北京市絕大多數醫院都是“準公益性”的，在財政投入不能彌補公立大醫院基本運行支出的現狀下，“準公益性”可能是大多數大醫院的發展選擇。

　　因此，薛瀾主張，北京市應盡快出臺公立醫院改革配套方案，將公立醫院發展的三個方向，分別給予具體的發展空間定位等。

　　此外，北京市醫療衛生領域的復雜還在于眾口難調——北京的公立醫院包括中央、地方、部隊和廠礦企業等八路大軍。有醫院負責人提出，如果北京最終推出“準公益醫院”的改革模式，其中北京市屬醫院由北京市財政投入，那么其余“各路軍馬”的財政投入渠道怎么辦？

　　針對北京衛生系統培訓班上出現的這些疑問，方來英回答非常干脆，“有疑問沒有問題啊，所以要先試點，先做一做、看一看，去找到那個平衡點。”

　　本刊記者注意到，方來英在半小時的講話中三次提到了“平衡”。

　　面對北京醫改方案征求意見以來不絕于耳的爭論聲，方來英說，征求意見后，北京的醫改方案可能會有所調整，但主干可能不會有大的變化。

　　方來英把公立醫院的不同類型比喻為不同的面條，在他看來，停留于吃“打鹵面”還是“炸醬面”的爭論于事無補，因為“方案一公布，每家醫院吃的面就已確定，那時候結束爭論，立即行動。”

　　四副“公益”藥方

　　據統計，北京市醫院2009年共接待就診患者1.3億人次。

　　而在北京市衛生局召開的公立醫院成本核算與財政補償機制改革研討會上，北京朝陽醫院、北京同仁醫院等八家醫院的18257項醫療項目經過成本核算，盈利的約占43%，虧損的為57%，且盈利的醫療項目收益不能彌補虧損的醫療項目的損失。

　　北京朝陽醫院是北京公立醫院醫改試點之一，院長王辰表示，在財政補償(每年約4%)嚴重不足的情況下，2007年該院年度虧損三千萬元左右。

　　北京某三級醫院負責人說，醫院既然虧損項目近六成，那它就會在盈利項目上“下功夫”，比如從化驗費、檢查費、特需服務等盈利項目中賺回來，此外，藥品和高價耗材也是醫院收入的一大支柱。“‘以藥養醫’是個黑水坑，很多優秀的大夫也掉進了拿藥企回扣、提成的漩渦中，變得只認識錢了。”

　　針對以上情況，北京開出四副治療“看病貴”的“公益”藥方：

　　第一，對實行政府指導價的藥品，試點進行銷售價格差別率管理，在不突破15%的前提下，低價藥品差價率從高，高價藥品差價率從低，逐步解決“以藥養醫”的問題。韓曉芳說：“如果新方案實施后，兩年內政府給醫療機構的投入可能不會低于337億元。”

　　第二，在北京兩家三級醫院啟動按疾病診斷相關分組付費制度改革試點，探索按病種付費、按人頭付費和總額預付等多種基本醫療保險付費方式，抑制醫藥費用不合理上漲。

　　第三，全面推進社會保障卡工程，參保人員持卡就醫，實時結算，將來還要逐步增加社保卡的健康檔案和實時監控門診費用等功能，防止醫院的“大處方”。

　　第四，有升有降地調整醫療服務價格結構，逐步提高體現醫務人員技術和勞務價值的服務價格，合理制定不同級別醫療機構和醫生的服務價格，拉開價格差距，對單獨收費的品種進行目錄管理，規范醫療服務價格項目。

　　王辰說，目前醫務人員的勞動成本只占醫院總成本的18.92%，而行業通行標準約40%，因此，他主張建立合理的醫務人員技術勞作價值。

　　方來英說，此次改革醫療服務價格體系，不僅僅是提價，對那些不合理的醫療收費價格，比如一些高額的設備檢查費用，則會下調。“但有一點是明確的，醫療服務價格的調整，不會把負擔轉嫁到患者身上”，而是要通過完善基本醫療保險基金支付、落實財政補助政策等途徑緩解群眾“看病貴”。

　　開門辦醫

　　北京的公立醫院改革，正站在公益性、準公益性和經營性的三岔路口。

　　方來英說，公立醫院探索“經營性”改革的背后，是基于引入社會資本共同發展優質醫療資源的考慮。

　　本刊記者獲悉，北京希望鼓勵社會資本舉辦各級各類醫療機構，參與公立醫療機構重組改制，并將對社會資本舉辦的醫療機構，在服務準入、醫保定點、人才引進、職稱評定等方面與公立醫療機構一視同仁，對符合規定的醫療服務收入免征營業稅。

　　北京燕化醫院是一家由社會資本舉辦的三級醫院，改制后現為非營利性醫院。然而在現有政策的限制下，由于其游離于公立醫院體系之外，該院的診療收費與公立醫院相同，卻面臨高額稅收，藥品、醫療器械采購途徑有限，運行成本過高等困境。

　　該院院長徐澤昌期待北京醫改方案盡快出臺對社會資本舉辦醫院的具體優惠政策，“特別是對我們承擔的公共衛生服務部分和基本醫療服務部分，能否減免稅收？目前政府統一平臺采購醫療機構用藥，能否把社會辦醫院也納入其中？”

　　方來英的回應是：“無論哪種類型的醫療機構，活兒都不會白干，對社會辦醫療機構提供的公共衛生等服務，政府會采取購買服務的方式予以補償。”

　　事實上，“多元化辦醫”已經提出多年，但多數地方仍把它當作一個響亮的口號，并未真正落實。借新醫改的東風，北京能否率先打破僵局，成為“開門辦醫”的榜樣？□文/《瞭望》新聞周刊記者李亞紅