公立醫院改革的核心是投入和補償問題。不解決政府投入問題，談公益性是很牽強的。但增加政府投入并非只是往公立醫院砸錢這么簡單。半月談記者調查發現，如果不改革扭曲的醫院運行機制，再多的投入都有可能被醫院“吞”掉。

　　回歸公益：絕不能用政府投入的多少來衡量

　　成都市武侯區人民醫院在1999年12月建院時，僅有一座空樓，年財政撥款僅200萬元。然而，短短10年時間里，醫院通過民間資本注入、精細化管理、人性化考核等一系列創新舉措，實現了跨越式發展，開創了病人、職工、政府和投資者都滿意的多贏局面。

　　例如，為降低就診費用，武侯區人民醫院制定了檢查設備使用“陽性率”等制度，并將病人滿意度直接與醫護人員的獎金掛鉤。如醫院規定，CT檢查“陽性率”必須達到50%。有一名醫生因為“陽性率”為48%，結果2%的檢查費由他個人承擔，支付了2000多元。數據顯示，2008年武侯區人民醫院病人就醫費用，每門診病人次均費用為119元，住院病人次均費用2336元，較成都市級醫療機構平均水平分別低22%和62%，藥品占業務收入比例為25%，而全國平均水平為43%。

　　武侯區人民醫院院長吳海寧對半月談記者說：“一個科學管理的醫院，肯定是不會虧損的。我們醫院，目前政府投入只占2%左右，但仍然較好地解決了老百姓看病難、看病貴問題。一些虧損公立醫院，常常責怪政府投入不足，但在我看來，投入方式不當以致醫院低效率運營才是癥結所在！”在吳海寧看來，公立醫院的“公益性”體現，絕不能用政府投入的多少來衡量。

　　成都市醫管局局長婁進指出，目前一些醫院陷入了認識誤區，認為政府就應該大包大攬，而沒有主動去思考如何向人民群眾提供更多的服務產品。在這種思維定式下，醫院只是守株待兔等待病人上門，而不是去關注投入和產出，不去考慮怎樣為患者提供更多更好的醫療服務，自然會被患者拋棄。沒有患者，何來醫院發展？

　　記者調查發現，目前，一些省市正在積極探索財政對公立醫院投入的有效途徑。如浙江寧波市，就不是單一考慮給每所醫院補助多少經費，而是把體現公立醫院的公益性作為改革目標，提出并建立了與公立醫院擴大使用廉價藥物相掛鉤的經濟補助制度，不僅使病人得到減少醫藥費用的實惠，而且有效調動了醫院使用廉價藥物的積極性，推動了公立醫院公益性的回歸。

　　真金白銀：“一兜到底”有多大可能

　　據安徽省發改委主任兼醫改辦主任沈衛國介紹，為從根本上改變“以藥養醫”機制，自2009年11月正式啟動的安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革，每年要新增財政支出約20億元，這還不包括已經確定的村衛生室補助支出。今后3年要完成全省醫改，總計需要投入460億元。

　　沈衛國說，國家雖然要拿出8500億元資金來投入醫藥衛生體制改革，但醫改真要在全國范圍內動真格，這點錢肯定遠遠不夠。沈衛國還告訴記者，除了3年總額460億元的新增財政支出之外，安徽還要對全省基層醫療衛生機構進行核編定支，這中間的財政缺口到底有多大，目前還是未知數。

　　財政投入的可持續問題，也是基層醫務人員最為關心的問題。安徽肥西縣嚴店鄉衛生院院長廖劍說，自2009年12月實行藥品零差率銷售后，一大半業務收入失去了來源。在財政投入到位之前，無論是醫院的日常維持還是人員工資，都靠吃老本。“我們不希望改革到最后，還是我們醫生自己埋單。”廖劍說。

　　如果政府投入真能“一兜到底”，結果會不會很完美？江蘇東南大學附屬中大醫院院長劉乃豐指出，政府投入應該在解決醫院人員工資負擔、加強基礎設施建設、改善流程和環境以及提高醫保待遇上重點傾斜，而不能把醫院“包養”起來。公立醫院如果全部由政府兜底，將會形成財政負擔的無底洞。這種可能性在一些發達國家已經成為現實，例如英國，醫護人員按部就班上班下班，沒有任何積極性，病人看個感冒就需要預約很長時間才能見到醫生。

　　多贏路徑：供需雙補，關鍵是補需方

　　政府投入如何才能高效？有專家指出，政府投入不能回到大鍋飯時代，醫生干多干少干好干壞一個樣，而應在調動醫務人員工作積極性的同時，能夠減輕病患負擔。

　　為著力解決老百姓看病貴等問題，2009年出臺的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，要推進公立醫院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫院經濟補償政策，逐步解決“以藥補醫”問題。辦法有三：一是增加政府對公立醫院的投入，二是進行付費方式的改變和價格構成的調整、提高醫療技術勞務的收費價格，三是在試點地區增設藥事服務費。

　　“現在就是價格機制不健全，可以說相當扭曲。”安徽蕪湖市第二人民醫院院長何思忠說，“比如床位費，現在的收費標準是一床一天8～12元。一個3人間，如果開空調一人一天加2元，一共6元電費。實際上3人間空調的功率至少在2000瓦，24小時耗電按照工業用電標準電費都在35元。而加上空調費在內，一個3人間一天總共也才42元。現在賓館、酒店都找不到42元一天的房間，何況是醫院？”

　　在江蘇大學附屬醫院院長劉東明看來，公立醫院其實一直在履行公益職責，如果個人支付比例不斷降低，醫院的公益性就會更加突出。這就有一個政府投入方式的問題，投供方，可以促進醫療機構不斷提升各自的醫療服務能力和水平；投需方，可以加大報銷比例，讓更多的人看得起病。

　　何思忠建議，完善公立醫院補償機制要更多地考慮補需方，即通過醫保這個途徑把錢補到病人頭上去，然后通過市場的自由競爭來調動醫院的積極性。比如將醫保的人均報銷水平從4000元提高到6000元，每人多了2000元，就可以適當提高醫療服務的收費標準。各醫院通過服務、價格、醫療質量競爭，吸引患者。患者享受到高質量醫療衛生服務后，由于醫保支付比例加大，個人自付費用比例反而下降，滿意度會上升。

　　零差率售藥：補償方案有待進一步細化

　　為保證老百姓能用上基本藥物，減輕醫藥負擔，2009年8月，我國啟動實施了國家基本藥物制度建設，并首先在全國部分基層醫療衛生機構實行零差率銷售基本藥物。前不久衛生部部長陳竺又宣布，2010年公立醫院改革試點地區的二、三級醫院也將啟動實施基本藥物制度。

　　聽說這一消息，很多公立醫院負責人表示擔心：雖然國家明確提出將通過加大對醫院的投入、增設藥事服務費等方式，來補償取消藥品加成后給醫院造成的經濟損失，但從目前情況看，其中最重要的藥事服務費和政策性虧損補償還沒有出臺相關的依據和標準。

　　以藥事服務費收取方式為例，雖然新醫改方案確定藥事服務費由社保支付，但藥事服務費的標準應當定為多少，它與藥品加成之間存在的差距又該由誰來承擔，這些都需要進一步探索。四川省醫學科學院衛生政策與信息技術研究所所長鄭小華認為：“按處方價格確定藥事服務費，可能導致醫生多開價格昂貴的藥物，少開價格低廉的藥物；按照處方藥品項目數確定費用標準則有可能帶來大處方；根據藥品類型確定費用標準則有可能導致選擇性用藥。”根據國外收取藥事費的做法，他認為按就診次數確定藥事服務費較為合理。

　　另外，以各種醫療服務費用為例，目前我國公立醫院有許多項目屬于政策性虧損項目，像“先天心室修補術”，許多醫院算上醫療服務成本后，按國家定價，都屬于虧本經營，這導致許多醫院為彌補損失，讓病人反復做一些有高額利潤的檢查項目。因此，轉變“以藥養醫”機制，也急需明確政策性虧損項目的補償標準和依據。(熊潤頻 葉建平 周立民 周婷玉）