“加大對醫(yī)院的投入，拿了國家的錢，旱澇保收了，公立醫(yī)院就能為老百姓好好服務(wù)嗎？”

　　文/《瞭望》新聞周刊記者唐敏

　　實習(xí)生洪鳴胡鐘予

　　“醫(yī)改的問題就在財政，財政的問題解決了，醫(yī)改也就迎刃而解了。”北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授、新醫(yī)改北大方案主要撰稿人之一李玲日前在接受《瞭望》新聞周刊記者采訪時強調(diào)，財政的問題“不僅是投入不足，而且是公共財政的定位在哪里沒有明確”。

　　她認為，“公立醫(yī)院的公益性不是自動體現(xiàn)的，要政府給明確的目標(biāo)，以及與之配套的投入和監(jiān)督管理機制。”

　　公立醫(yī)院的公益性缺失，是上一輪醫(yī)改未盡如人意的重要方面之一，之所以“看病貴、看病難”，財政投入不足被認為是重要原因之一。“加大對醫(yī)院的投入，拿了國家的錢，旱澇保收了，公立醫(yī)院就能為老百姓好好服務(wù)嗎？”新醫(yī)改第七套參考方案主筆人、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示懷疑。

　　是市場主導(dǎo)還是政府主導(dǎo)？補供方還是補需方？補供方是采取政府購買還是行政下?lián)艿姆绞剑渴欠駥嵭惺罩�兩條線？在這一系列爭論中，公立醫(yī)院如何改革一直是焦點所在，也是醫(yī)改方案三年“孕育”中的難點所在。

　　最終，對公立醫(yī)院改革，新醫(yī)改方案提出了“2009年開始試點，2011年逐步推開”的階段性目標(biāo)。

　　政府還是市場主導(dǎo)

　　“到底是政府提供服務(wù)，還是政府購買服務(wù)(購買服務(wù)就是保險形式)更合適中國的情況，沒有形成共識。這使公立醫(yī)院改革成為試點。”李玲對《瞭望》新聞周刊記者說。

　　對于國務(wù)院日前印發(fā)各地執(zhí)行的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(以下簡稱實施方案)，李玲認為，“是一個近期改革框架，重點是目前可做的，是一個務(wù)實的現(xiàn)實選擇，既補貼供方也補貼需方，服務(wù)保障和財務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，進行公立醫(yī)院改革的試點。”

　　這個“既補貼供方也補貼需方”的方案明確了“加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”和“加大對公立醫(yī)療機構(gòu)的財政投入”兩方面，融合了此前被媒體稱為政府主導(dǎo)派和市場主導(dǎo)派的觀點。

　　因為否定宿遷醫(yī)改(通過賣掉公立醫(yī)院，政府不再辦醫(yī)院只是監(jiān)管)而被公眾熟知的李玲，曾經(jīng)走進中南海為中央政治局集體學(xué)習(xí)講解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,在醫(yī)改爭論中，堅持公立醫(yī)院是最能夠體現(xiàn)政府醫(yī)療衛(wèi)生職能的制度安排，力主政府的投入應(yīng)該更多補貼醫(yī)院以維持其公益性(即政府提供服務(wù))，被媒體稱為“政府主導(dǎo)派”。

　　對于宿遷醫(yī)改模式，同在北大中國經(jīng)濟研究中心的周其仁教授曾連續(xù)發(fā)表文章積極推介，他因強烈主張市場導(dǎo)向的醫(yī)療體制改革而被媒體貼上了“市場主導(dǎo)派”的標(biāo)簽。

　　強調(diào)對作為需方的消費者補貼(即政府購買服務(wù))的顧昕是“市場主導(dǎo)”的另一位積極建言者。他對《瞭望》新聞周刊記者說，在全民醫(yī)保的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)該通過自己良好的服務(wù)，競爭來自醫(yī)保的付賬以及來自政府的某些專項合同(例如公共衛(wèi)生服務(wù)合同、科研項目、能力建設(shè)項目，等等)，而不是伸手向國家要錢。

　　對于“我們(指公立醫(yī)院)沒有社會公益性，是因為國家補償不夠；國家補償夠了，我們就有社會公益性了”這樣的說法，顧昕的反應(yīng)是：“誰信？”

　　但他同時表示，衛(wèi)生部門以及很多大醫(yī)院的院長們(甚至幾乎所有醫(yī)護人員們)幾乎都贊成政府提供服務(wù)的觀點，即國家出錢支付其工資。

　　在李玲看來，“市場主導(dǎo)”、“政府主導(dǎo)”的劃分，掩蓋了學(xué)者們的一些重要共識，“所謂政府和市場都是手段”。事實上，“市場主導(dǎo)”也認為在社會資本不愿意進入的地方，政府應(yīng)該出資興辦公立醫(yī)療機構(gòu)；而“政府主導(dǎo)”也需要用市場的一些手段提高政府投入的效率。

　　李玲坦言，所謂的兩派爭論，“實質(zhì)是對醫(yī)療保障這個世界級難題，更相信政府作用還是更相信市場的問題”。

　　當(dāng)今世界，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都在探索醫(yī)療改革之路。李玲說，到現(xiàn)今為止，還沒有哪個國家單純依靠市場解決了醫(yī)療保障這個世界級難題。但是，“國際趨勢是越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)”。

　　李玲認為這與醫(yī)療是一種特殊的商品有關(guān)，醫(yī)療費用是醫(yī)療價格和醫(yī)療服務(wù)量共同決定的，“但是，價是誰來決定？經(jīng)濟學(xué)一般假設(shè)人們追求的目標(biāo)是效率最大化，也就是利潤最大化或者成本最小化，而去醫(yī)院看病人們追求的目標(biāo)往往是風(fēng)險最小化，為了降低風(fēng)險，愿意選擇高價而不是低價”。

　　對于“量”，李玲說，在一些競爭的醫(yī)療市場上，掛號費免了，藥品、檢查的單價也降了，但醫(yī)院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥，因為醫(yī)療服務(wù)的量更主要是由提供者來決定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿遷醫(yī)改，認為“‘看病貴’的問題沒有得到解決，百姓的醫(yī)療負擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂”。

　　李玲介紹說，目前世界上有100多個國家主要采取國家直接提供醫(yī)療服務(wù)的保障模式，一些曾經(jīng)采取社會醫(yī)療保險模式的國家，例如巴西、泰國、埃及，后來也紛紛改為國家醫(yī)療服務(wù)的模式。

　　顧昕則認為，政府購買服務(wù)，是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經(jīng)驗，值得加以借鑒。在顧昕看來，完全可以運用市場機制既補需方又補供方，但不能養(yǎng)供方。補供方是采用政府購買的方式，養(yǎng)供方則是采用行政撥款的方式，機制不同，效果大不一樣。

　　所謂“購買服務(wù)”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)(例如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù))全額或部分埋單，但具體實施是通過競爭的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購買服務(wù)。

　　在顧昕看來，這促進了服務(wù)提供者之間的競爭。政府可以把施政重點放在目標(biāo)定位，即準(zhǔn)確地甄別出應(yīng)該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現(xiàn)社會公平。同時，民眾對于服務(wù)提供者也擁有充分的自由選擇權(quán)，從而可以促進供方改善服務(wù)，施惠于民眾。

　　實施方案提出，為了實現(xiàn)改革的目標(biāo)，經(jīng)初步測算，2009～2011年各級政府需要投入8500億元。財政部財政科學(xué)研究所副研究員劉軍民指出，約有2/3要用于需方，如對醫(yī)療保障制度建設(shè)的投入、對基本衛(wèi)生公共服務(wù)的投入等，這些資金直接與群眾接受衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量相聯(lián)系，使城鄉(xiāng)居民最直接地受益。用于供方的投入，其著力點也是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和人員的服務(wù)能力和水平，而不是簡單的“養(yǎng)人養(yǎng)機構(gòu)”。

　　“醫(yī)改方案中的‘補需方’，明確了三年基本醫(yī)療保障要覆蓋90%，并且提高了參保補貼，從80元變成120元，是此次醫(yī)改方案中最大的新亮點。”顧昕強調(diào)。

　　“正是因為長期以來政府忽視了‘補需方’，我國的基本醫(yī)療保障體系才漏洞百出，多數(shù)國民沒有任何醫(yī)療保障，從而導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一系列弊端”，顧昕認為，“醫(yī)改方案已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，這就是‘政府主導(dǎo)’的體現(xiàn)，而政府具體的補償方式則應(yīng)該引入市場機制。”