取消藥品加成制度，能從根子上解決“吃藥貴”的問題嗎？財政能否兜得住底？

　　文/《瞭望》新聞周刊記者

　　劉菁 李美娟 沈洋

　　藥品進入醫院，合法加成15%，實際加成60%甚至更高——藥品加成制度加劇了醫院以藥養醫、以藥補醫機制，醫生開大處方、拿“開單費”、“回扣”也因之誘發，藥價高、看病貴成為群眾反映最持久、最集中的民生問題。

　　截至3月27日發稿時，《瞭望》新聞周刊記者了解到，江西、廣東兩省在全國率先開展公立醫療機構取消藥品加成試點改革，江西最快將于本月迎來醫院藥品零利潤時代。醫院藥品真能實現平價嗎？醫院藥品平價離醫院平價有多遠？新醫改系統工程將如何打破現有不合理的醫療領域利益格局，又不至產生多米諾骨牌效應？這一系列問題仍須在實踐中加以解決。

　　向藥品加成開刀

　　改革開放以前，公立醫院就開始執行國家制定的“藥品加成”特殊政策，即醫療機構可以對進院西藥在核定進價基礎上加成15%、中藥加成25%賣給病人。

　　在公立醫院無法獲得國家財政充足資金保障的情況下，這一政策一直延續至今。上世紀90年代以后，加成政策進一步刺激了醫院的逐利行為，形成以藥養醫、以藥補醫的格局。15%的加成率在執行過程中經常被突破至40%，在一些鄉鎮衛生院更是高達60%。

　　今年的政府工作報告提出，2009年將重點改革公立醫院的管理體制、運行機制和監管機制。衛生部部長陳竺指出，衛生部將從五方面入手推動公立醫院改革，首先是改變以藥養醫的局面。

　　在江西，實行了幾十年的醫院藥品加成制度即將取消。江西省衛生廳副廳長劉富林介紹說，江西省已決定在江西省兒童醫院、江西省胸科醫院、南昌市第九醫院、鷹潭市婦幼保健院、新建縣中醫院、余江縣人民醫院，以及新建縣、余江縣所有的鄉鎮衛生院開展取消藥品加成試點改革，由江西省財政依據這些醫院前幾年的藥品收入情況和實際加成率，采取“核定基數、合理增長、控制比例、三年一定”的辦法進行補貼。省直醫院和鄉鎮衛生院取消加成后形成的收入缺口，由省財政補貼；市縣級醫院的缺口則由省財政和地方財政按對半的比例分別補貼。江西省財政將為第一批試點醫院拿出5000萬元補貼資金，鷹潭市、余江縣、新建縣本級財政將為同級醫院補貼約1000萬元資金。根據初定方案，江西預計于3月左右推開這項試點改革。也就是說，上述幾家醫院的藥品很快將以零利潤賣給患者。

　　藥品加成被視為醫生開大處方、高價藥的體制原因。江西省兒童醫院院長助理馬強說，現在各大醫院用藥30%是三線藥(最新出的藥，藥價偏高)，一線藥使用不到10%。醫院“充分”利用藥品加成政策，造成了原來的以藥養醫、現在的以藥補醫。

　　試點醫院江西省兒童醫院去年藥品收入占總收入(下稱藥占比)的44.46%，三年前高達62%；江西省胸科醫院藥占比約60%；新建縣全部19家鄉鎮衛生院藥占比約48%，藥品加成率平均60%。盡管已有不小的降幅，但藥品收入仍然是各級醫療機構維持運轉的重要支撐。

　　簡單的數字仍無法描述藥品加成、以藥補醫引發的怪象：比如抗生素的濫用。江西省衛生廳巡視員、計財處處長方曉稱，藥品中利潤最大的是抗生素，尤其是進口抗生素價格畸高。在藥品加成的逐利心理驅使下，目前醫院濫用抗生素狀況相當嚴重，“對國民體質損傷太大了！”

　　在新建縣長堎鎮衛生院，使用最多的抗生素是“頭孢孟多脂鈉”，每月用量800到1000支。這種藥進價32.14元，臨床每支銷售45元，加成率40%。在江西省兒童醫院，由于患兒60%以上是感染性疾病，所以抗生素藥品使用量占所有藥品總量的42%。

　　由于醫院的大部分藥品價格高出平價藥店，一些患者拿著醫院開出的處方到平價藥店買藥，平價藥店持續火爆。作為對策，一些醫院的醫生開出了外人看不懂的密碼處方，只有本院的藥房才能破解它。

　　方曉說，醫院其實扮演的是一個非常委屈的角色，可你叫醫院怎么不去逐利呢？在江西，省級醫院從財政渠道獲得的撥款不到醫院年收入的10%，只夠給醫院離退休人員發工資。

　　江西省兒童醫院去年總收入2.55億元，其中只有500萬元的財政差額撥款；新建縣長鎮衛生院每年的人頭經費要80萬元左右，但財政只撥付37萬元，剩下的一半多需要醫院“創收”解決。

　　在江西，省級醫院的掛號費平均四五元，專家號也不過十元，鄉鎮衛生院的掛號費就只有一元錢。按照規定，一名醫生對一位病人的問診時間不得少于十分鐘，醫生靠掛號費根本養活不了自己。

　　2005年江西省衛生廳等部門核定的醫療服務價格，是按照實際成本的60%確定的，明擺著要醫院虧40%。

　　取消藥品加成，劉富林說：“這意味著醫院里的藥品多少錢購進的，就多少錢賣給患者。就試點醫院而言，相當于給了患者6000萬元的實惠。”

　　江西省胸科醫院醫務科長鐘福初認為，取消藥品加成會產生三贏的局面：一是群眾得實惠，藥價下降了；二是政府得民心；三是試點醫院也會因此人氣上升、增加收入。

　　崇仁縣河上鎮農民熊金英因肋骨斷裂在崇仁縣中醫院住院兩星期，花了3000多元錢，其中藥費超過2/3。她說：“如果藥品零加成，那我的藥費可以省下不少了，希望這項政策能早點在全省推開。”

　　會不會引發多米諾骨牌效應

　　一位不愿透露姓名的江西省級醫院科室主任對取消藥品加成不持樂觀態度。

　　他認為，醫療領域關系錯綜復雜，各方利益緊密相關，牽一發而動全身，比如存在藥品與醫院、藥企與醫院、藥品與患者、醫生與患者、醫藥代表與藥品、藥商與醫院、藥企與醫藥代表的種種關系，現在僅僅是拿其中的一個小項藥品加成開刀，并不能從根子上解決目前醫療領域存在的問題，甚至會引發下一張多米諾骨牌的倒掉。

　　比如，醫藥生產企業、流通企業是否會成為下一張多米諾骨牌？藥品增值稅是否會減少？等等。不少受訪者認為，取消藥品加成是觸動醫療體制改革的一個切入點，醫改是個系統工程，必須統籌考慮各方面情況。

　　具體問題包括，取消藥品加成能徹底解決大處方問題嗎？

　　為防止試點醫院拿了政府補助但藥占比等未降到規定線內，江西省決定，拿出省級財政補貼資金的10%，由同級衛生行政、財政部門根據《江西省公立醫療醫療機構取消藥品加成改革績效考核辦法》，對試點醫療機構進行年度考核。如果藥占比等指標沒有達到考核指標，就可能拿不到這10%的機動資金。

　　方曉解釋說，如果試點后還開大處方、高價藥，試點醫院可能是吃虧的。一旦藥品加成取消后，即使藥價再高，院方也不能從藥品收入中得到一分錢的利潤，相反會因為藥品收入過高而少拿10%的補貼，醫院勢必會采取強硬的措施限制醫生頻開大處方、高價藥的行為。”

　　江西省衛生廳醫政處處長曾傳美介紹說，取消藥品加成后對醫院的績效考核有20多項指標，除藥占比指標外，還有二甲醫院住院日要縮短到12天、大型檢查設備如CT、核磁共振等的檢查結果陽性率不低于70%、抗生素使用比例不超過25%、手術感染率降到1.5%以上等。考核辦法還規定，對藥占比超過55%的，超過部分醫院自付取消加成形成的差額。

　　大處方少了，大檢查是否會多起來？藥費降下來了，是否意味著群眾的就醫負擔就完全減輕了呢？撫州市婦幼保健院醫生陳麗萍說：“看病的費用包括檢查費用和藥品費用兩部分，藥品價格降低了，檢查的空間就會加大。所以，病人看病費用能否降低，還要取決于醫院的管理水平，要確保不給病人做不必要的檢查，不給病人使用不必要的藥品。”

　　藥品零利潤，醫生利益如何保證？曾傳美說，取消藥品加成改革試點的主體是醫院和醫務人員，如果挫傷醫務人員的積極性，改革是不成功的。一些普通醫生接受采訪時都在詢問工資福利水平是否會因此受影響，普通群眾則認為，取消藥品加成，并不能完全切斷醫生與藥商的利益鏈條，醫生還是可以私下從藥商那里獲得“回扣”，灰色收入仍然存在。

　　一位深知藥品從出廠到最后銷售不斷加價利益鏈條的醫生說，藥品貴，絕不是貴在醫院的15%加成上，藥品代理商、醫藥公司、醫藥代表……這太多的環節不壓縮不改革，藥品昂貴的根子就除不掉。如果向中間環節開刀，觸及的將是更大一塊利益。有人甚至說，如果醫藥代表全部下崗了，又是一大社會問題。

　　財政能埋多大的單

　　本刊記者獲悉，江西省取消醫院藥品加成試點的啟動時間，從年初推遲至今，主要原因是取消加成產生的醫院收入“窟隆”財政是全補還是多渠道補，尤其是全面鋪開取消加成改革后，財政能否完全兜住底？

　　據初步測算，按照目前的醫院藥品收入總量，如果江西全省公立醫院全部取消藥品加成，省級財政至少要拿13億，這個數字還沒有考慮逐年增長的原則。令財政部門感到沒底的是，試點期拿出5000萬元還可以承受，但未來如果全省鋪開？就算兜了三年還需不需要永久兜下去？除了財政補貼外，有沒有別的辦法來彌補取消藥品加成的這個缺口？

　　陳竺在今年兩會期間接受媒體采訪時明確表示，公立醫院取消藥品加成政策減少的收入，可通過三種途徑解決，即增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入。

　　從本刊記者目前采訪了解到的情況看，如果藥價沒有十分明顯的降幅，上述途徑的前兩個很難實現。尤其是增設藥事服務費社會爭議頗多。在南昌一家企業工作的陳春說：“一邊取消藥品加成，一邊增設藥事服務費，聽上去就像是按下葫蘆起了瓢。如果藥價由20元降到17元，藥事服務費增加了3元，那對患者來說取消藥品加成有什么實質意義？”

　　在接受采訪時，很多醫務人員也說不清到底什么叫藥事服務費，只能含混地表述為醫生提供合理開藥服務收取的勞動報酬，藥事服務費應按什么標準收取也少有人能說清。多數醫務人員認為，增設藥事服務費，可以在取消藥品加成背景下保證醫生收入不降低。

　　江西省衛生廳農衛處處長肖云昌說，藥事費體現了醫生對患者開展診療服務的價值，可以遏制醫生靠開“大處方”牟取“提成”。

　　但增設藥事服務費，錢從患者一個口袋進一個口袋出，是不是會在一定程度上抵消取消藥品加成政策給群眾帶來的實惠？根據目前透露的政策，藥事服務費列入了可報銷范圍。

　　試點醫院江西省胸科醫院醫務科長鐘福初認為，在醫院服務到位、服務質量提高的前提下，可以收取一定的藥事服務費。收取了藥事服務費，醫院應該在病人合理用藥、防止藥品不良反應上做好服務。

　　新建縣衛生局局長熊金保則認為鄉鎮衛生院可以不增設藥事服務費。因為從今年開始，江西全省鄉鎮衛生院的醫務人員工資全部由財政負擔，就像教師一樣吃上了“皇糧”。但省級公立醫院應該設置這項收費，因為他們的人頭經費缺乏財政保障的，“這不能收那不能收，總要有一塊收費來保證職工收入吧。”□