最近一段時間，國家發改委公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》，向社會公開征求意見。應當說，按照十七大的要求，新醫改方案體現了人人享有基本醫療衛生服務的要求。針對過去幾年人們對醫療衛生體制所提出的弊病，也提出了“醫藥分開”、“管辦分離”等原則。但人們還是普遍反應，新方案好像各種問題都涉及到了，但具體落實起來都覺得不容易。事實上，筆者認為，新醫改方案有一個很大的問題就是政府在醫療衛生體制中的職能定位并沒有具體說清楚，如果回避了這一問題，就會使得今后的落實沒有著落。

　　首先，新醫改方案沒有說明白中央地方各級政府在醫療衛生費用中究竟扮演什么角色。一個國家的醫療衛生費用，包括基本醫療保障費用是由中央地方多個級別的政府分別承擔不同責任，有一個明確分工共同完成。我們提出了人人享有醫療衛生保健，如果不解決各級政府分工的話，就很容易陷入到過去中央政府請客，地方政府買單的局面。現在的問題是，中央政府提出了一個宏大的目標，而地方政府，尤其是縣一級政府普遍是吃飯財政，這些基層政府如何落實確實是一個無法回避的問題。

　　其次，沒有強調政府在基本醫療衛生保健中的最終責任。新醫改方案只是抽象地談“堅持政府主導，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任”，這樣的表達讓人感到很不解渴，幾乎在那個國家都適用，沒有說明哪一級政府保證什么，如果做不到的話，找誰問責，如何問責。事實上，現代醫療衛生體制，其實質是保證政府在基本醫療衛生服務中承擔最終責任。也就是說，可以發揮市場、社區、社會組織的作用，但最終責任是政府，政府要兜底。如果最終沒有實現目標，總要有具體為結果負責的對象。回避了政府的最終責任，盡管也說清楚了解決問題的原則，但在落實層面確確實實是有難度的。

　　再次，政府與公立醫院、其它所有制醫院之間的關系沒有界定清楚，只是抽象地“建立規范的公立醫院運行機制”、“公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則”等。比如說，公立醫院過去用地是國家的、資產是國家的，但是許多公立醫院并沒有公益性，根上的問題到底是什么，如何從制度上激勵和約束公立醫院，沒有明確的答案。政府到底用那種方式管公立醫院，如何做到“管辦分離”，一些人包括專業人事都說新醫改方案看不懂，其實是關鍵和細節問題沒有說清楚。對其它所有制的醫院，將來是需要放開準入的，但究竟如何放開準入，如何鼓勵和扶持其它所有制的醫院發揮公益性或競爭性服務，也沒有給出相關答案。

　　最后，沒有說清楚如何建立現代醫療衛生監管體制。新方案也提出“完善監管網絡，強化監管職責，創新監管手段，提高依法監管能力，逐步建立政府為主體、社會多方參與的監管體制”。但從這些表述中確實看不到與過去不同的新監管手段，這些語言在過去也是適用的。事實上，現代公共服務監管體制有很鮮明的特征，就是監管機構的權威性、專業性、獨立性，就是要和監管對象保持一定的距離，在利益上是獨立和超脫的。這些重要的內容、涉及比較具體的體制方案設計并未體現在新醫改方案中。于是就會使人覺得講了一些新話，但又缺乏相關的保障措施。

　　有人說，新醫改方案中有三條“陽關道”，即三大突破口，分別是走向全民醫療保險、多元投入鼓勵民營，公立醫院管辦分開。這些提法無疑是很重要的，可以說是構劃了未來醫療衛生體制的大方向。但要使得新方案確實能夠解決問題，必須比較清楚地說明政府在醫療衛生體制改革中的職能定位，這樣才能抓住主要矛盾。中共十七屆二中全會比較系統地提出了未來行政管理體制改革的具體思路，提出了政府強化公共服務能力的具體思路，如果能夠使新醫改方案與行政管理體制改革聯動配套起來，就比較容易取得預期效果。