熱議了兩年多的醫(yī)改方案，仍處在爭(zhēng)論的漩渦之中，如何使堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的主張化作最為真實(shí)的國(guó)民福祉，還有許多工作要做

　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

　　10月14日亮相的醫(yī)改方案——《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(征求意見(jiàn)稿)點(diǎn)燃了公眾的議政熱情。

　　截至10月16日晚10點(diǎn)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)網(wǎng)站顯示收到網(wǎng)民意見(jiàn)和建議4523條；2個(gè)小時(shí)后，這個(gè)數(shù)字已躥升至5229。

　　這意味著，平均每分鐘會(huì)有近6條留言匯聚到深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組(下稱醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組)。

　　發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司健康保障處處長(zhǎng)任偉告訴《瞭望》新聞周刊，目前網(wǎng)絡(luò)是獲得反饋的主渠道，收到的信函和傳真數(shù)量不多。

　　“利益相關(guān)者積極表達(dá)自己的觀點(diǎn)，對(duì)醫(yī)改方案的順利運(yùn)行至關(guān)重要。”哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂(lè)勛向本刊記者評(píng)論道。

　　自2006年6月醞釀起草以來(lái)，醫(yī)改方案的制定，曾屢屢遭到基層醫(yī)護(hù)人員參與力度不夠、表達(dá)意見(jiàn)不足的批評(píng)。

　　一線醫(yī)務(wù)工作者滿意與否，被認(rèn)為是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素之一。

　　在本輪征求意見(jiàn)的過(guò)程中，相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)人員留言呼吁提高薪酬待遇，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。

　　熱議紛起

　　10月15日，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人在向發(fā)改委網(wǎng)站上發(fā)布的答記者問(wèn)中表示，公開(kāi)征求意見(jiàn)不僅有利于進(jìn)一步修改完善征求意見(jiàn)稿，也有利于社會(huì)各界更加全面地了解征求意見(jiàn)稿的總體思路和政策措施，加深理解醫(yī)改的重要性、緊迫性、艱巨性和長(zhǎng)期性，進(jìn)一步擴(kuò)大共識(shí)，扎實(shí)推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

　　對(duì)于論述醫(yī)改重要性、緊迫性和艱巨性的第一部分內(nèi)容，收到的網(wǎng)絡(luò)意見(jiàn)并不統(tǒng)一。

　　網(wǎng)民“老百姓”留言認(rèn)為，這部分內(nèi)容過(guò)分強(qiáng)調(diào)困難，為推卸責(zé)任打下伏筆，顯得誠(chéng)意不足。

　　另一位網(wǎng)民“熊鷹”則作出了“高度概括、言簡(jiǎn)意賅”的八字評(píng)語(yǔ)。

　　同日，中央電視臺(tái)某新聞欄目質(zhì)疑方案專、繞、澀、大、空，感覺(jué)看不太懂文件內(nèi)容。

　　任偉對(duì)此回應(yīng)說(shuō)，目前得到的反饋中正面信息居多，因?yàn)獒t(yī)改的內(nèi)容專業(yè)性比較強(qiáng)，有些術(shù)語(yǔ)是為了表達(dá)的準(zhǔn)確，所以讓老百姓覺(jué)得不太明白，他們也希望把復(fù)雜的方案內(nèi)容，通俗地向老百姓解釋，并計(jì)劃通過(guò)答記者問(wèn)、邀請(qǐng)專家解讀等方式，借助媒體對(duì)公眾進(jìn)行“科普”。

　　文風(fēng)之外，亦有專家批評(píng)方案態(tài)度不明確、重點(diǎn)不突出、前后矛盾。

　　醫(yī)改方案對(duì)爭(zhēng)議較大的政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的問(wèn)題，給出的表述是“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”；對(duì)政府投入補(bǔ)貼給患者(補(bǔ)需方)還是補(bǔ)貼給醫(yī)院(補(bǔ)供方)的爭(zhēng)論，拿出的意見(jiàn)是既補(bǔ)供方也補(bǔ)需方，等等。

　　有評(píng)論認(rèn)為，征求意見(jiàn)稿為了平衡各方的不同意見(jiàn)，把不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)改版本中某些截然相反的意見(jiàn)全都涵蓋在內(nèi)，“既要政府主導(dǎo)也要市場(chǎng)化、既要補(bǔ)供方也要補(bǔ)需方，而很多方面其實(shí)是不可能并存的。”

　　杜樂(lè)勛則支持對(duì)這種重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題暫時(shí)擱置的態(tài)度。他認(rèn)為，多種模式共存，可以互相比較互相學(xué)習(xí)，讓實(shí)踐去檢驗(yàn)其客觀效果。

　　相比之下，征求意見(jiàn)稿關(guān)于堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的主張未見(jiàn)異議。這被視為醫(yī)改的靈魂。圍繞這條主線，醫(yī)改的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)的文字論述，無(wú)論是在發(fā)改委網(wǎng)站的意見(jiàn)征集處，還是在媒體對(duì)專家學(xué)者的訪問(wèn)中，都幾乎沒(méi)有出現(xiàn)有分量的負(fù)面評(píng)價(jià)。

　　綱舉目張

　　基于此，特別是感覺(jué)“這個(gè)方案目標(biāo)設(shè)定合乎民意，改革的難點(diǎn)和問(wèn)題找得比較準(zhǔn)，對(duì)解決措施有系統(tǒng)、全面的闡述”，中央黨校經(jīng)濟(jì)學(xué)教研部副教授李蕾對(duì)醫(yī)改方案評(píng)價(jià)較高，認(rèn)為它堪當(dāng)“全面、綜合、穩(wěn)妥”的評(píng)語(yǔ)。

　　所謂“全面”，指醫(yī)改方案用13000多字對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)和基本框架作出全方位闡述，涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)等內(nèi)容，多管齊下。

　　所謂“綜合”，是指“兼收并蓄”前期多種方案的意見(jiàn)，對(duì)爭(zhēng)議部分暫時(shí)擱置。

　　所謂“穩(wěn)妥”，指醫(yī)改方案更多的還是原則性意見(jiàn)，沒(méi)有涉及具體的可操作性的內(nèi)容，給未來(lái)的改革試驗(yàn)留有空間。李蕾認(rèn)為，這也符合衛(wèi)生部在2008年衛(wèi)生工作會(huì)議上將本年度定位為醫(yī)改試點(diǎn)年的思路。

　　李蕾在2007年主持了中央黨校經(jīng)濟(jì)學(xué)部課題“中國(guó)醫(yī)療保障機(jī)制改革研究”。她告訴本刊記者，現(xiàn)有方案表現(xiàn)出5大亮點(diǎn)：

　　第一，正式明確政府出資在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。

　　李蕾認(rèn)為，從衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)中，國(guó)家、社會(huì)出一半，個(gè)人承擔(dān)另一半，是老百姓感覺(jué)看病貴的重要原因。改變這種局面，需要政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中承擔(dān)主要責(zé)任，即在這兩塊服務(wù)費(fèi)用中，讓政府出大頭，個(gè)人出小頭。

　　第二，主張醫(yī)療保障體系的“全覆蓋”，現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障制度有望在未來(lái)實(shí)現(xiàn)“三合一”。

　　李蕾說(shuō)，近年來(lái)醫(yī)療保障的擴(kuò)面工作進(jìn)展很快，醫(yī)改方案也對(duì)擴(kuò)面工作提出了具體要求，特別值得一提的是，方案提出在逐步提高籌資水平的前提下，未來(lái)最終實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保障制度的并軌。“果真能實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，那將是人人享有平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的重大突破。”

　　第三，對(duì)徹底打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾提出原則性的改革意見(jiàn)。

　　李蕾判斷，能否打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”這種扭曲的利益鏈條，是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。

　　對(duì)此，醫(yī)改方案就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院設(shè)立了兩種方案：對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要求其一步到位地實(shí)現(xiàn)藥品收入同醫(yī)療收入完全脫鉤，實(shí)行收支兩條線或者是服務(wù)費(fèi)用總額預(yù)付；對(duì)醫(yī)院則采取漸進(jìn)式改革，醫(yī)藥收支分開(kāi)管理，逐步改革或取消藥品加成政策，醫(yī)務(wù)人員收入同藥品收入脫鉤。

　　第四，國(guó)家基本藥物制度建設(shè)步伐加快。

　　國(guó)家基本藥物制度是世界衛(wèi)生組織向其成員國(guó)倡議的一項(xiàng)重要制度。該基本藥物是指能“滿足大部分民眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社會(huì)能夠承受得起的藥品”。

　　李蕾表示，醫(yī)改方案對(duì)國(guó)家基本藥物的目錄編制、藥品生產(chǎn)、流通配送和使用都有比較明確的設(shè)計(jì)，將其視作降低藥價(jià)的重要措施，要求基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部采用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將其作為首選藥物，并確定使用比例。

　　第五，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　　杜樂(lè)勛甚至認(rèn)為，醫(yī)改方案提出堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則是最大的亮點(diǎn)。

　　杜樂(lè)勛表示，不論公立還是非公立，只要采取非營(yíng)利經(jīng)營(yíng)，就是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，這意味著，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再處于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充地位，而是可以和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平起平坐共同發(fā)展。

　　實(shí)踐中的難題

　　深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革被視為我國(guó)當(dāng)前最復(fù)雜最艱難的改革深水區(qū)之一。由此，對(duì)于醫(yī)改方案的操作，李蕾提醒特別關(guān)注三個(gè)方面：

　　其一，政府要下決心根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一痼疾。

　　李蕾認(rèn)為，從目前方案看，財(cái)政投入將主要投向公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院不是投入的重點(diǎn)，考慮到老百姓的承受能力，顯然還不能過(guò)快調(diào)整醫(yī)院的服務(wù)收費(fèi)，那么，照此方案執(zhí)行，醫(yī)院可能面臨兩種情況：要么收入下降，要么繼續(xù)靠藥品吃飯。

　　“這兩種情況都會(huì)使改革停滯不前”，李蕾說(shuō)。因此，她建議首先加大政府對(duì)醫(yī)院的投入，將服務(wù)收費(fèi)不足以補(bǔ)償服務(wù)成本支出的那一塊補(bǔ)貼給醫(yī)院，然后在醫(yī)療保障籌資水平提高、個(gè)人支付比例下降的前提下逐步提高服務(wù)收費(fèi)，理順?lè)��?wù)價(jià)格。

　　其二，醫(yī)療保障體系建設(shè)要充分考慮流動(dòng)人口的實(shí)際情況，特別是農(nóng)民工。

　　李蕾分析說(shuō)，目前方案對(duì)農(nóng)民工分為兩種情況，勞動(dòng)關(guān)系穩(wěn)定的，將其納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；對(duì)勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定的，根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　由于對(duì)后一種情況存在兩種醫(yī)療保障二選一的問(wèn)題，而現(xiàn)實(shí)中兩種醫(yī)療保障制度的籌資水平和保障水平差距比較大，李蕾建議把選擇權(quán)交給農(nóng)民工自己。

　　其三，要綜合考慮對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)人員的培養(yǎng)、使用和激勵(lì)。

　　李蕾認(rèn)為，從方案來(lái)看，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系寄予厚望，要求這個(gè)體系成為人民群眾健康的“守門人”。而要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，關(guān)鍵是讓基層有好的醫(yī)護(hù)人員，而不僅僅是設(shè)備和辦公條件。

　　這就需要三方面的配套措施：一是待遇，要保證基層醫(yī)務(wù)人員的收入不低于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入的平均水平；二是職稱，應(yīng)設(shè)立專門的全科醫(yī)生晉級(jí)制度；三是培訓(xùn)發(fā)展，爭(zhēng)取給基層醫(yī)務(wù)人員更多的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

　　在她看來(lái)，公立醫(yī)院收入同藥品收入脫鉤后，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何能吸引高水平的醫(yī)務(wù)人員，是“未來(lái)醫(yī)改方案實(shí)踐中的難題，也可能是發(fā)生膠著的兩個(gè)地方。”