2.農村醫療保障制度改革歷程

　　農村地區醫療保障制度的核心部分是農村合作醫療制度。農村合作醫療制度在中國發展經濟、穩定社會、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛生組織推崇的制度，經歷了異常坎坷的興衰歷程。今天的新型合作醫療制度正開展得如火如荼。回顧這一具有中國特色的存在于特定歷史時期的制度，將有助于農村地區醫療保障制度的完善，并最終為構建覆蓋城鄉的醫療保障制度提供可以參考的經驗。

　　(1)第一階段(1978~2003年)農村合作醫療發展改革進程。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區就出現了具有衛生合作性質的醫藥合作社。新中國成立以后，隨著農業合作化的不斷升級，農村合作醫療制度也得到了很大發展。

　　“文化大革命”結束后，合作醫療曾被寫進 1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局和全國供銷合作總社聯合下發通知，發布《農村合作醫療章程(試行草案)》，要求各地結合本地區實際情況參照執行。

　　20世紀80年代初期，農村開展經濟體制改革，開始實行家庭聯產承包責任制，家庭重新成為農業生產的基本經營單位，集體經濟逐漸解體；以集體經濟為依托的合作醫療失去了主要的資金來源。此外，在“文化大革命”中推進與普及合作醫療時，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫療當成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫療在運行過程中也存在著管理不善、監督不力等問題，導致合作醫療大面積解體，瀕臨崩潰。

　　從1990年開始，我國進入社會主義市場經濟體制建立階段，“如何建立新時期農村醫療保障體制”的問題無法回避地擺在了我們面前。為此，我國對合作醫療的恢復與重建進行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中，提出要“發展和完善農村合作醫療制度”。1993年，國務院政策研究室和衛生部在全國進行了廣泛調查研究，提出《加快農村合作醫療保健制度改革與建設》的研究報告。1994年，為了提供合作醫療立法的理論依據，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農村合作醫療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年7月，衛生部在河南召開全國農村合作醫療經驗交流會，提出了發展與完善合作醫療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務院在北京召開全國衛生工作會議，再次強調了合作醫療對于提高農民健康、發展農村經濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務院頒發了《關于衛生改革與發展的決定》，要求“積極穩妥地發展和完善農村合作醫療制度”，“力爭到2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度，并逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步向社會醫療保險過渡。”同年5月，國務院批轉了衛生部、國家計委、財政部、農業部、民政部《關于發展和完善農村合作醫療的若干意見》，在一定程度上促進了農村合作醫療的恢復發展。

　　1996年，農村實行合作醫療的行政村占全國行政村總數的17.1%，覆蓋率為9.6% ，但全國發展極不平衡，主要集中在經濟比較發達的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區的農村合作醫療仍然處于春辦秋黃、難以持續的局面。衛生部1993年和1998年的衛生服務調查顯示，1993年，農村合作醫療的覆蓋率為9.8%，1998年為6.6%，雖然比最低時的4.8% 有所上升，但是總體情況并不理想。根據衛生部第三次衛生服務調查，2002年，我國農村合作醫療制度的覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農村人口沒有任何醫療保險 。

　　(2)第二階段：(2003年至今)新型農村合作醫療改革。伴隨著集體經濟的解體，原有的農村合作醫療失去了經濟基礎，備受世人稱贊的合作醫療制度迅速衰落。農村醫療保障的缺位，使得不少農民“因病致貧”、“因病返貧”，與此同時隨著經濟發展和生活水平的提高，一些地區農民的醫療衛生需求從“單層次、低需求”轉向“多層次、高需求”，農民對健康更加關注，而輕視預防的合作醫療制度難以滿足農民的需求。城鎮地區醫療保障制度的逐漸完善，也不斷推動著農村地區新的醫療保險制度的建立。

　　2002年10月19日，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業法》正式施行，規定：“國家鼓勵支持農民鞏固和發展農村合作醫療和其他醫療保障形式，提高農民健康水平”，農村合作醫療制度的發展和完善從此有法可依。

　　2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2~3個縣(市)先行試點，取得經驗后逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平。”“新型農村合作醫療制度一般采取以縣(市)為單位進行統籌”。“新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個人每年的繳費標準不應低于10元，有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療制度”。“地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低于人均10元。從2003年起，中央財政每年對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金。”

　　2006年1月10日，衛生部、國家發展和改革委員會、民政部、財政部、農業部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥局等7部委局聯合下發《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》，對新型農村合作醫療制度作了充分肯定，認為“建立新型農村合作醫療制度，是從我國基本國情出發，解決農民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統籌城鄉發展、實現全面建設小康社會目標具有重要作用”。提出“各省(區、市)要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫療試點。2006 年，使全國試點縣(市、區)數量達到全國縣(市、區)總數的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民的目標”。同時加大財政投入力度，“從2006年起，中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。地方財政增加的合作醫療補助經費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔”。對補償方案也進行了調整，“新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統籌基金，也可適當用于小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水平。”

　　隨著建設社會主義新農村政策的推進，中央和各級政府財政投入向農村傾斜，新型農村合作醫療將得到更多的政策優惠，它的進一步發展有了宏觀環境的保證。農村中除了合作醫療還存在醫療救助和補充醫療保險等項目，但是由于它們不是改革的關鍵，所以本章不再加以論述。

　　三、藥品生產流通體制改革

　　藥品是特殊的商品，藥品生產流通體制一直是整個衛生醫療體制改革中的一部分，新中國成立之初我國就成立了主管藥業的藥政機構，并形成了計劃經濟體制下特有的藥品管理體制。到1978年改革開放之前，這種體制的特點是條條分割，機構變動頻仍 。改革開放以后，我國越來越重視藥品的生產流通管理，2000年強調“三改并舉”以后，藥品生產流通體制改革與醫療體制和醫療保障改革的聯系也越來越緊密。我國在藥品企業的準入機制、藥品價格管理體制、藥品流通體制(集中招標、醫藥分家)、藥品分類管理體制、基本藥品目錄的形成機制等方面都進行了一定程度的改革，取得了一定進展。

　　1.藥品生產領域改革

　　改革開放以后，隨著市場經濟的逐漸完善，我國醫藥工業快速發展，各類藥廠如同雨后春筍般的出現。與此同時，藥品生產的準入和新藥的審批成為藥品管理制度中的重點。1978年國務院就批準頒發《藥政管理條例》，到了1979年，衛生部又組織制定了《新藥管理辦法》。1984年，我國頒布了《藥品管理法》，這部法律也被看做是中國藥品管制制度的雛形。它規定了藥品的市場準入機制，即“開辦藥品生產企業、經營企業，必須經由所在省、自治區、直轄市藥品生產經營主管部門審查同意，經所在省、自治區、直轄市衛生行政部門審核批準，并發給《藥品生產企業許可證》和《藥品經營企業許可證》。無此兩證的，工商行政管理部門不得發給《營業執照》。”但是由于各部門權力的分割，這種制度并沒有得到很好的貫徹實施。1985年，衛生部根據1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》，從此我國新藥的管理審批進入了法制化階段。1988年衛生部又頒發了《關于新藥審批管理若干補充規定》，進一步完善了新藥審批。1992年，衛生部再次頒發了《關于藥品審批管理若干問題的通知》，同時對中藥和生物制品也分別做了補充規定。

　　從1984年開始10年時間里藥品生產管理一直處于混亂狀態，1994年國務院發布了《關于進一步加強藥品管理工作的緊急通知》(國發〔1994〕53號)，其實這也是對《藥品管理法》的一次非正式修正案，使得藥品市場的準入進入“兩證一照”的程序，同時也為進一步理順藥品管理體制做出了相關規定。但是藥業多頭管理的格局并沒有得到改善，反而進一步加深。

　　1996年，國務院辦公廳發布《關于繼續整頓和規范藥品生產經營秩序加強藥品管理工作的通知》(國辦發〔1996〕14號)，此《通知》總結了藥品管理方面的問題：無證照或證照不全，出租或轉讓證照違法生產、經營藥品現象嚴重。

　　1998年頒布了我國《藥品臨床試驗管理規范》(試行)。1998年8月，國家藥品監督管理局正式成立。1999年，國家藥品監督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓的規定》等5個法規。這些法規很多都參考了國際上通用的做法，標志著我國的藥品管理進行創新嘗試。

　　2001年，中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務委員會通過了修訂后的《中華人民共和國藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國藥品管理法實施條例》，進一步細化了《藥品管理法》中的相關規定。在生產質量方面，2005年10月，《藥品生產質量管理規范認證管理辦法》開始施行。

　　2002年12月，國家藥品監督管理局新修訂的《藥品注冊管理辦法》(試行)開始執行。1999年發布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓的規定》、《仿制藥品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》5個行政規章同時廢止。2005年5月1日，國家食品藥品監督管理局頒布的《藥品注冊管理辦法》開始施行。2007年《藥品注冊管理辦法》經過再一次的修訂，并于同年10月1日施行。藥品的注冊管理一直存在問題，尤其是新藥的審批，大量的仿制藥重復出現，藥品產業創新機制缺乏，需要進一步研究解決。

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