醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師 周明

　　河源的梁伯今年63歲，最近在當(dāng)?shù)乇辉\斷出肺癌。醫(yī)生看著梁伯的CT檢查報(bào)告搖著頭遺憾地說(shuō)：“已經(jīng)轉(zhuǎn)移了，不能手術(shù)了……”曾經(jīng)學(xué)過(guò)醫(yī)的梁伯知道，如果可以通過(guò)手術(shù)切除，肺癌患者的生存率會(huì)大大提高。為此，他決定到廣州的大醫(yī)院再“搏一搏”。

　　日前，在廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，專家們就梁伯的病例進(jìn)行了分析和討論。最后，專家們認(rèn)為，梁伯的肺癌雖然已經(jīng)到了ⅢA期(比較晚期)，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤還未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶局限在局部，因此，如果先通過(guò)其他綜合治療使腫瘤病灶縮小，還是可以爭(zhēng)取手術(shù)切除的。

　　專家指出，盡管如今治療肺癌的手段越來(lái)越多，但只有手術(shù)切除才能帶給患者根治的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于占了肺癌80%的非小細(xì)胞肺癌，醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的全身檢查，以確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及局部浸潤(rùn)的范圍，如有可能，通常應(yīng)首選手術(shù)切除治療。而部分局部晚期及合并孤立轉(zhuǎn)移病灶的晚期肺癌同樣具有手術(shù)機(jī)會(huì)。

　　外科手術(shù)：公認(rèn)的肺癌治療首選方法

　　據(jù)廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師周明介紹，肺癌的治療目前主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。選擇何種治療手段，要根據(jù)病人的全身情況、臨床病理分期、有無(wú)合并疾病等來(lái)綜合考慮。外科手術(shù)是公認(rèn)的治療肺癌的首選方法，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌，除部分IIIB期和IV期患者以外，都應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主導(dǎo)。(醫(yī)學(xué)界從臨床治療角度將肺癌從早中晚期劃分為9個(gè)期別：即隱匿期、0 期、ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ 期。)“這是因?yàn)椋�到目前為止，根治性切除仍然是唯一有可能使肺癌病人獲得治愈，從而恢復(fù)正常生活的治療手段。”周明說(shuō)，部分ⅢB期的患者，如腫瘤已侵犯心臟、大血管、食管等，也可在切除肺癌的同時(shí)行受累器官切除、重建。

　　肺癌手術(shù)又可分為傳統(tǒng)徑路手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。肺癌的外科手術(shù)徑路包括標(biāo)準(zhǔn)的胸部后外側(cè)切口，保存部分胸部肌肉的胸部小切口以及微創(chuàng)的胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)。這些術(shù)式各有利弊，適合不同的患者。胸腔鏡下的肺癌根治手術(shù)主要針對(duì)早期肺癌病例或者心肺功能差不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的高齡患者。“具體采取何種手術(shù)方式，需要臨床外科醫(yī)師根據(jù)患者腫瘤體積的大小、腫瘤的部位、淋巴結(jié)有無(wú)明顯轉(zhuǎn)移和胸腔有無(wú)明顯粘連等因素綜合判斷抉擇。”周明說(shuō)。

　　并非只有早期患者才有手術(shù)機(jī)會(huì)

　　在很多普通患者甚至基層醫(yī)生的認(rèn)識(shí)里，只有早期的肺癌患者才有接受手術(shù)的機(jī)會(huì)。但事實(shí)上，由于早期肺癌癥狀隱匿，目前確診時(shí)可以直接手術(shù)的肺癌患者僅有不到20%。那么，其余超過(guò)80%的患者是否就失去手術(shù)機(jī)會(huì)了呢？

　　周明對(duì)此予以了否定。他指出，腫瘤較大，而且已侵犯了鄰近的其他組織器官或區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但尚未有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的患者，臨床定義為局部晚期肺癌。這類患者如今可先通過(guò)其他綜合治療使腫瘤病灶縮小，然后爭(zhēng)取手術(shù)切除。還有部分IV期的患者，即使癌細(xì)胞已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，但如果轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)的，仍然有機(jī)會(huì)手術(shù)切除。例如肺癌伴顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可同期或分期進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶和肺葉的切除術(shù)。

　　針對(duì)一些患者“肺癌動(dòng)手術(shù)，是否會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散”的憂慮，周明強(qiáng)調(diào)，對(duì)于一名專科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，肺癌手術(shù)不僅強(qiáng)調(diào)腫瘤所在肺葉的整塊切除，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃也是肺癌手術(shù)中非常重要的步驟。“因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃是否完全，不僅直接影響手術(shù)的療效，還關(guān)乎術(shù)后分期是否準(zhǔn)確，從而影響術(shù)后輔助治療方案的正確制訂。”

　　“總之，不同的患者應(yīng)選擇個(gè)體化治療方案，將手術(shù)治療及其他綜合治療手段有機(jī)地結(jié)合，絕大多數(shù)肺癌患者可以延長(zhǎng)生存期，其中相當(dāng)部分可以治愈。”周明說(shuō)。而據(jù)了解，目前非小細(xì)胞肺癌術(shù)后總的5年生存率30.1%～42% ，其中Ⅰ期60%～80 %，Ⅱ期 40%～60%，Ⅲ期15%～30%。而手術(shù)的死亡率則僅為0.8%～3.1%。

　　術(shù)后化療不可“缺課”

　　一些接受了手術(shù)的肺癌患者，往往以為一刀下去自己就可以從此與腫瘤“拜拜”，因此當(dāng)醫(yī)生建議他們繼續(xù)接受化療的時(shí)候，往往很不情愿。“聽說(shuō)化療的副作用很大，我不是都手術(shù)切除了嗎？怎么還要化療呢？”

　　事實(shí)上，記者在采訪中了解到，不少經(jīng)過(guò)了詳細(xì)檢查被確認(rèn)尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肺癌患者，手術(shù)切除后幾個(gè)月或一兩年后，卻又發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。既然肺癌病灶已經(jīng)切除，轉(zhuǎn)移從何而來(lái)？

　　對(duì)此，周明解釋說(shuō)，其實(shí)這些轉(zhuǎn)移病灶，大多數(shù)是手術(shù)切除前早已存在于遠(yuǎn)處器官的，但由于太小，術(shù)前的臨床檢查根本沒(méi)法發(fā)現(xiàn)。對(duì)于這些“早已存在，而目前檢查手段無(wú)法查出的微小轉(zhuǎn)移病灶”，醫(yī)學(xué)界稱之為“亞臨床轉(zhuǎn)移灶”。術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，這些原來(lái)還很細(xì)微的亞臨床轉(zhuǎn)移灶逐漸長(zhǎng)大，才能為影像學(xué)或臨床檢查發(fā)現(xiàn)。

　　那么，如何清除這些潛伏在體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移病灶呢？

　　“和手術(shù)治療一樣，化療也是肺癌綜合治療的重要措施之一。化療作為全身治療，可以針對(duì)手術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的微小病灶以及手術(shù)后的殘存病灶，起到治療作用。”周明說(shuō)，目前醫(yī)學(xué)界的共識(shí)是，ⅠB期以上的非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療可改善療效。2004年，綜合了19項(xiàng)對(duì)照研究的結(jié)果公布，在約7200例患者中，含鉑兩藥化療方案使術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了11%。手術(shù)后接受4個(gè)周期的含鉑兩藥方案化療，已成為較普遍接受的治療規(guī)范。

　　當(dāng)然，對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生還應(yīng)結(jié)合患者的年齡、分期、有無(wú)并發(fā)疾病、經(jīng)濟(jì)承受能力以及個(gè)人意愿等綜合因素進(jìn)行考慮，再最終決定是否要進(jìn)行化療。

　　小貼士

　　術(shù)前爬樓梯 鍛煉肺功能

　　周明告訴記者，目前肺癌術(shù)后的住院時(shí)間一般為7～10天，出院后多數(shù)不需要特殊的護(hù)理。術(shù)后2-4周，患者需到醫(yī)院復(fù)查，決定下一步的綜合治療，如放療、化療等。如不需輔助治療，術(shù)后4-6周，患者即可恢復(fù)工作。此外，術(shù)后的隨訪也很重要，一般要求患者在術(shù)后5年內(nèi)要定期隨訪，如有條件，則需要終生隨訪。

　　周明還強(qiáng)調(diào)， 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行、預(yù)防術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短術(shù)后住院時(shí)間的必不可少的措施。與此同時(shí)，如果患者還能掌握一些術(shù)后常見問(wèn)題的處理方法，則有助于加快康復(fù)的進(jìn)度。

　　肺癌術(shù)前注意事項(xiàng)：

　　1.戒煙戒酒。

　　2.肺功能鍛煉：肺功能擴(kuò)充器每天早晚連續(xù)做20-30次，視病情適當(dāng)調(diào)整次數(shù)；更簡(jiǎn)單的方法也可爬約3～4層的樓梯鍛煉，每天早晚各連續(xù)2～3趟。術(shù)前每天堅(jiān)持，手術(shù)當(dāng)天暫停。術(shù)后量力而行，可作為康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容之一。

　　3.訓(xùn)練有效的咳嗽排痰動(dòng)作。

　　手術(shù)常見問(wèn)題處理：

　　1.排痰困難

　　原因一：未掌握有效的咳嗽排痰方法

　　處理方法：術(shù)前：訓(xùn)練咳嗽排痰——病人坐位或半臥位，兩肩放松、上身前傾，深吸氣后，用胸腹的力作最大咳嗽，以咳嗽時(shí)聲音從胸部震動(dòng)為有效咳嗽動(dòng)作；術(shù)后：回病房清醒后即鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽，有痰時(shí)隨時(shí)咳出，沒(méi)有痰時(shí)每2-3小時(shí)咳嗽排痰一次，每次5分鐘左右。

　　原因二：術(shù)后傷口疼痛，擔(dān)心用力咳嗽會(huì)致傷口裂開

　　處理方法：咳嗽排痰不會(huì)導(dǎo)致傷口裂開，也不會(huì)影響傷口愈合。術(shù)中肋間神經(jīng)冷凍或術(shù)后止痛泵的應(yīng)用可有效減輕術(shù)后疼痛，如仍難以忍受可適當(dāng)服用止痛藥物。

　　原因三：痰液黏稠難以咳出

　　處理方法：多飲水、霧化吸入化痰藥物、咳嗽時(shí)叩拍健側(cè)背部。如果以上方法不能有效排出痰液，必要時(shí)醫(yī)生會(huì)決定進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸痰或支纖鏡吸痰。

　　2.術(shù)后體溫變化

　　手術(shù)后出現(xiàn)中度以下的發(fā)熱屬正常，醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫并及時(shí)作出相應(yīng)處理。

　　3.便秘

　　原因：麻醉藥物的作用、活動(dòng)量減少導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱。

　　處理方法：術(shù)后盡早下床活動(dòng)，多飲水、多進(jìn)食蔬菜和水果。必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用緩瀉藥。(黎蘅 容毓)