編者按

　　日前，國家衛(wèi)生部網(wǎng)站公告稱，醫(yī)改方案公布4個月來，中央財政已下?lián)苜Y金716億元，啟動實施了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、重大公共衛(wèi)生項目等一批重點項目。此外，國家基本藥物制度、公立醫(yī)院等重點改革正穩(wěn)步推進(jìn)。

　　30年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走過了一條曲折的道路。教訓(xùn)之一就是，財政投入不足，使得很多公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，過度治療，盲目趨利，甚至形成了種種不合理的潛規(guī)則，加劇了群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。

　　實踐證明，這樣的做法既違背了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宗旨，也不符合中國國情。只有讓醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性，才能真正解決群眾看病就醫(yī)的難題。最近一段時間，上至中央，下至地方，密集出臺了一系列深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的措施。本版特別推出這篇報道，為您解讀醫(yī)改措施在破除潛規(guī)則、回歸公益方面的推進(jìn)狀況和未來走向。

　　“箭在弦上，蓄勢待發(fā)”———當(dāng)下中國醫(yī)改的推進(jìn)狀況，堪當(dāng)此語。

　　來自衛(wèi)生部的消息稱，截至目前，山西、江蘇、安徽、福建、江西、山東、河南和陜西8個省制定了本地區(qū)醫(yī)改實施意見。遼寧、湖南、廣西、西藏等12個省(區(qū))召開了醫(yī)改工作會議，全面動員部署醫(yī)改工作。與此同時，各地還嘗試推出了“提高新農(nóng)合報銷比例”、“基本藥物開展零加成試點”、“公共衛(wèi)生服務(wù)落實到基層”等一系列創(chuàng)新舉措。

　　長期以來，醫(yī)療領(lǐng)域潛規(guī)則盛行，成為困擾群眾看病就醫(yī)的最大難點之一。一個已經(jīng)明確的消息是，《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》將于近日下發(fā)，衛(wèi)生部將選擇12個左右地市級城市的100家公立醫(yī)院開展試點工作，并于10月正式啟動試點。對此，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，醫(yī)改的成敗關(guān)鍵系于公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵又在于如何真正破除長期存在的醫(yī)療潛規(guī)則。改革能否如人們所愿，尚待時間檢驗。而要想“保險”，就必須在適當(dāng)?shù)臅r候，將經(jīng)過實踐檢驗的醫(yī)改成果上升為國家法律或法規(guī)。

　　潛規(guī)則盛行開

　　大處方、動大手術(shù)的背后，纏繞著一條由潛規(guī)則串聯(lián)起來的長長的利益鏈條

　　在公立醫(yī)院看病，普通病人最害怕的就是開大處方、動大手術(shù)，而這往往是某些醫(yī)生最熱衷的事情。

　　在進(jìn)入本文采訪前，北京一位姓林的女士向記者反映，她得了子宮肌瘤之后，到一家三甲醫(yī)院診治，被通知要施行手術(shù)。當(dāng)自己上了手術(shù)臺之后，主治大夫問她的丈夫，有一種根治的辦法想不想嘗試，丈夫來不及多想便在手術(shù)單上簽了字。“手術(shù)結(jié)束后我才發(fā)現(xiàn)，所謂的‘根治’辦法就是將我的子宮和卵巢全部切除！”

　　怒不可遏的林女士找到這名大夫理論，對方回答，“你丈夫在手術(shù)單上簽字了”。

　　“手術(shù)最后的把關(guān)權(quán)在擁有專業(yè)知識的醫(yī)生手中。難道別人要切心切肝醫(yī)生也照做嗎？”林女士憤怒地質(zhì)問。

　　在與院方交涉的過程中，林女士得知，在施行手術(shù)之前，婦產(chǎn)科主任已經(jīng)查明了她的病情，并指示主治大夫，“患者年齡不大，子宮肌瘤又屬于危害不大的疾病，因此，沒有進(jìn)行手術(shù)的必要”。但是等婦產(chǎn)科主任離開后，主治大夫硬是將林女士弄上了手術(shù)臺。

　　在與院方交涉了幾天后，林女士被告知，“施行手術(shù)的主治大夫已經(jīng)離開醫(yī)院，下落不明，初步斷定系主動與醫(yī)院脫離關(guān)系，因此，醫(yī)院沒有義務(wù)承擔(dān)此次手術(shù)造成的后果”。

　　手術(shù)后，林女士經(jīng)常尿血，十分痛苦。再次與院方交涉后，對方同意免費為林女士治愈手術(shù)后遺癥。

　　有業(yè)內(nèi)人士透露，醫(yī)院之所以難以遏制“開大處方、動大手術(shù)”的沖動，是因為其背后纏繞著一條由潛規(guī)則串聯(lián)起來的長長的利益鏈條。

　　為了治理醫(yī)療腐敗，降低藥價，自2000年開始，各地醫(yī)院開始實行藥品和醫(yī)療器械集中采購招標(biāo)制度。然而記者在采訪中了解到，隨著時間的推移，招標(biāo)在一些地方開始變味，在醫(yī)藥代表、各大醫(yī)院以及部分專家的“互助”下，集中采購招標(biāo)成為抬高藥價、集體尋租的腐敗平臺。其最后的結(jié)果是，讓患者背負(fù)沉重的負(fù)擔(dān)。

　　一位醫(yī)藥代表給記者算了一筆賬。他說，藥品進(jìn)醫(yī)院，從招標(biāo)專家組到醫(yī)院的院長、分管副院長，從藥房主任(或藥劑科長)到處方醫(yī)生，甚至統(tǒng)計員、會計，“處處都得花錢”。而這些費用最終都要患者買單。

　　一家醫(yī)院的專家向記者透露：在同類藥中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往傾向于招進(jìn)那些價格昂貴的新品種藥，因為“新藥”附帶著高額的回扣。“在醫(yī)藥集中采購招標(biāo)之前，院領(lǐng)導(dǎo)便位居藥品消費利益鏈的最高端；實行招標(biāo)之后，這樣的格局沒有太大變化。”

　　“院領(lǐng)導(dǎo)如果需要招標(biāo)藥品，他就會在有關(guān)藥品展銷會露面，并把生產(chǎn)這種藥品的廠家全部邀請過來。這時，院領(lǐng)導(dǎo)往往會給各廠的醫(yī)藥代表‘相面’，他要觀察、感受哪些人更面善一些、更可靠一些。價格不是問題，質(zhì)量也不是問題。如果他感覺這個醫(yī)藥代表靠不住，即使送再多的錢也會被他拒之門外。而一旦他接了藥商方面的錢財，就立即成了利益共同體。”這位專家說。

　　除了院領(lǐng)導(dǎo)外，普通醫(yī)生也想從藥品招標(biāo)中“分一杯羹”。

　　“哪怕一個品質(zhì)優(yōu)良的大夫，要抵擋‘新藥’回扣的誘惑、給陌生人開廉價藥，也是一件非常不容易的事。”一位醫(yī)生告訴記者。

　　采訪中，這位醫(yī)生的話得到了多次印證。不止一位醫(yī)生向記者抱怨：人家搞醫(yī)藥批發(fā)和招標(biāo)的，買豪宅，購別墅，而我們開處方拿點小回扣，又算得了什么呢？

　　上述醫(yī)生還向記者道出了醫(yī)院內(nèi)部一個頗具諷刺意味的招標(biāo)潛規(guī)則：同類藥品中要招上一種最便宜的，它是為院里職工及親朋好友們準(zhǔn)備的。所以，治療同樣病癥的藥，醫(yī)院里既有價格低廉、藥效穩(wěn)定、毒副作用清晰的“老藥”，又有昂貴的“新藥”。它們價格的差別往往是幾倍甚至幾十倍。而前者，與普通患者是無緣的。

　　“招進(jìn)便宜藥還有一個作用，表明醫(yī)院招進(jìn)了各種檔次的藥品，用以滿足不同層次患者的需求，可以輕松應(yīng)對所有的監(jiān)管。”這位醫(yī)生說，上大手術(shù)和開大處方本質(zhì)上差不多，也意味著多用藥多提成，都屬于過度治療，醫(yī)生和醫(yī)院都能增加收入。

　　對此，林女士感到非常難以理解：“就因為醫(yī)生想做大手術(shù)，想獲得更多的提成，就要把我明明不需要切除的子宮和卵巢給切了？”

　　路徑選擇

　　無論是基本藥物制度，還是權(quán)威的診療標(biāo)準(zhǔn)，在制定和實施中最難突破的環(huán)節(jié)都是利益

　　對于公立醫(yī)院的潛規(guī)則，中國人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任王虎峰認(rèn)為，“不要將其過度神秘化妖魔化，而是要正視它，仔細(xì)考慮怎么去解決這個問題”。

　　“開大處方，從根本上說，是以藥養(yǎng)醫(yī)造成的。應(yīng)該說，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的存在有其不可避免的一面。這是因為，現(xiàn)行政策允許西藥15%，中藥30%的加成。而不合理之處在于，這一政策在實際操作中被濫用了。可以說，醫(yī)院和醫(yī)生是搭了賣藥加成的便車，牟取了醫(yī)院以及醫(yī)生個人的利益。”王虎峰說。

　　要想解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，王虎峰認(rèn)為，首先應(yīng)該從政策上予以考慮。“最省事的辦法就是硬性規(guī)定藥品零加成。但是，另一個非常現(xiàn)實的問題就會浮出水面———有沒有別的籌資來源，可以彌補(bǔ)醫(yī)院資金的不足。就現(xiàn)在的平均水平來說，全國醫(yī)院的藥品收入占到了一半以上，可以想象，這樣大的一筆費用，現(xiàn)在不允許醫(yī)院和醫(yī)生獲取了，那靠財政或是其他的資金渠道恐怕是很難做到的。”

　　“因此，”王虎峰說，“我們可以考慮另一條思路，通過相關(guān)制度設(shè)計盡量克制醫(yī)生多開藥的動機(jī)，保證用藥的合理。此輪醫(yī)改提出了基本藥物制度，通過提供安全、經(jīng)濟(jì)、高效的藥物來替代那些貴重藥品，降低醫(yī)療的總成本。”

　　而對于動大手術(shù)的問題，王虎峰認(rèn)為，“比開大處方更復(fù)雜”。

　　“在發(fā)達(dá)國家，雖然有很多免費醫(yī)療，但是診療標(biāo)準(zhǔn)是十分嚴(yán)格的。也就是說，患者不會隨便治療，確實需要才做，這些診療標(biāo)準(zhǔn)都是由國家權(quán)威技術(shù)部門發(fā)布的，最大限度地保證了治療的合理可續(xù)，杜絕了小病大治。”王虎峰認(rèn)為，重新提出醫(yī)療技術(shù)路線的選擇問題，有著極為現(xiàn)實的意義。

　　王虎峰說，就醫(yī)療市場的特點來說，如果沒有權(quán)威的技術(shù)路線或者說診療標(biāo)準(zhǔn)的話，將會造成醫(yī)療資源的極大浪費。“通常情況下，人們都會自覺不自覺地選擇小病大治，過度治療，這不是醫(yī)生一個方面的問題，患者也有這個需求。對醫(yī)學(xué)并不了解的人的直覺是，最好的醫(yī)生，最貴重的設(shè)備，就是最好的。如果沒有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生也會就高不就低，除了利益驅(qū)動外，對患者也好交差。”

　　無論是基本藥物制度，還是權(quán)威的診療標(biāo)準(zhǔn)，在制定和實施中最難突破的環(huán)節(jié)都是利益。“醫(yī)改不能看成一個專業(yè)問題，而是一個公共管理問題，但是我們在制定醫(yī)改的公共政策時仍然結(jié)合醫(yī)學(xué)的規(guī)律。所有的制度或是標(biāo)準(zhǔn)都不會很高深，但實施起來都會很難，難就難在任何制度或標(biāo)準(zhǔn)都是一個利益導(dǎo)向，出臺之后總會有人得利有人受損，這是一個利益的重新分配過程。這就是為什么醫(yī)改配套的制度或標(biāo)準(zhǔn)遲遲難以出臺的原因。”王虎峰說。

　　未來目標(biāo)

　　公益性的回歸則不能靠醫(yī)院本身，而是需要一系列良好的制度措施；在適當(dāng)?shù)臅r候，這些良好的公共政策需上升為國家法律或法規(guī)

　　此輪醫(yī)改對公立醫(yī)院的改革目標(biāo)提出了四句話———“政事分開，管辦分開，盈利與非營利分開，醫(yī)藥分開”。

　　對此，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授、新醫(yī)改方案起草者之一的李玲則認(rèn)為，就公益性和非營利性的問題而言，兩者還有一定的區(qū)別。“真正的公益機(jī)構(gòu)不僅僅是不營利，還要追求社會效益的最大化。應(yīng)該堅持公立醫(yī)院的公益性不動搖。公立醫(yī)院的試點到現(xiàn)在還沒有任何模式，也就是說還沒有實質(zhì)性地啟動。在我看來，真正的公立醫(yī)院就是政府的派出機(jī)構(gòu)，完全是公益性質(zhì)。公立醫(yī)院其實不是要政府投錢全包，而是要從外部的管理機(jī)制，到內(nèi)部的運行機(jī)制，由政府負(fù)責(zé)監(jiān)管好。”

　　但李玲說，醫(yī)院公益性的回歸則不能靠醫(yī)院本身。“醫(yī)院沒有積極性做公益。作為微觀經(jīng)濟(jì)活動主體，醫(yī)院一定會考慮自己的收入和收益最大化。保障公益性需要一系列的保障措施，需要定位和任務(wù)，說到底就是國家層面的方針政策。”

　　“總的來看，公立醫(yī)院改革確有很多困難。目前已經(jīng)有了很多政策原則，應(yīng)該整合起來，形成一種機(jī)制，有利于合理科學(xué)地提供醫(yī)療服務(wù)，有利于醫(yī)療模式的可持續(xù)發(fā)展，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下更好地提供醫(yī)療公共服務(wù)，走出公立醫(yī)院改革的困局。”王虎峰說。

　　“合法化也是公共決策的一個重要內(nèi)容。”有業(yè)內(nèi)專家點出了更為關(guān)鍵的問題———醫(yī)改方案目前是作為一個政策性文件下發(fā)的，并非完全意義上的法律，缺少政策執(zhí)行者相關(guān)的權(quán)利義務(wù)安排和責(zé)任追究等方面的內(nèi)容，這可能會影響到它的實施。我國關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律法規(guī)也有一些，但是沒有一部完整、全面的健康法。因此，這項起點良好的公共政策在今后的執(zhí)行過程中應(yīng)該不斷地修改完善，并在適當(dāng)?shù)臅r候上升為國家法律或法規(guī)。 （杜曉）