標準化病人

　　標準化病人(Standardized Patients，簡稱SP)，又稱為模擬病人(Simulate Patients)，指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人。SP的優點可以歸納為以下幾點：1.SP克服了以往臨床教學或測驗中難以找到具有針對性的病例的問題，SP可以根據需要使用，提高了測驗的有效性。2.每個考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結果的可靠性。3.SP可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判，這是以往任何測驗手段所不能做到的。4.SP的考試手段可以有效規避醫學考試中涉及道德倫理方面的問題。5.省略了考官參與觀察和評分，節省了考試的開支。6.SP考試方法更接近于臨床實際。SP的缺點在于：訓練“演員病人”要有大量的資金和時間的投入，訓練成本比較高。

　　家住北京海淀區的李阿姨這幾天牙疼得厲害，家人勸她趁著周末去醫院早點看看。“專家一般周末不出診，等工作日我到三甲醫院掛個專家號看看。”

　　找大醫院，找知名醫生看病，和李阿姨持相同觀點的人不在少數。特別是北大醫學生“非法行醫”治死北大教授的新聞出來后，李阿姨說，自己在看病時會特別關注醫生的胸牌。

　　武漢一大學的醫學博士生張立(化名)向記者表示，“非法行醫”事件已對自己的實習有些影響。每次進手術室前，主刀醫生總要叮囑再三，不要輕易動手。

　　一方面人們渴望得到最好的治療，另一方面，作為未來醫生的實習醫生越來越難真正接觸病人，無法積累實戰經驗。醫學院學生的培養陷入了一種尷尬怪圈。

　　實習者說 做助手的助手也要靠運氣

　　趙強(化名)今年上半年剛從湖南一所醫學院畢業。作為七年制研究生，從大五開始，他就在醫院實習，并考取了醫生資格證書。原以為可以大顯身手，但沒想到的是，自己根本沒有機會獨立給病人看病，每天的主要工作是幫帶教老師干些雜活。

　　“寫沒技術含量的病歷，做苦力活，技術活都是老師自己做。”趙強說，運氣好的話自己能攤上個拉鉤的活，即助手的助手的助手。

　　但并不是每次都有這樣的好機會。如果實習醫生太多，就只能在邊上看，有時因為手術室有人員限制，連在邊上看的機會都沒有。

　　實習期間真正動手機會不多

　　從今年1月1日起，按照衛生部、教育部頒發的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》規定，實習醫生在帶教老師的監督指導下，可以接觸觀察患者，檢查患者體征，甚至可以參加有關手術等活動。

　　但在具體操作中，帶教醫生大都不愿意讓實習醫生接觸病人。一名不愿意透露姓名的急診科醫生告訴記者，急診科每年都有實習醫生進來，但他一直堅持，帶著實習醫生給病人看病，就是怕出現醫療事故。

　　趙強曾在帶教老師的授信下，嘗試給一位剛動完手術的病人換藥，在征詢患者家屬意見時，對方看到實習醫生的胸牌，當場拒絕。家屬給出的理由是：到醫院排隊找專家開刀，圖的就是安全放心。找個實習醫生看病，如果診斷錯誤誰擔責？

　　張立正面臨著類似的煩惱。目前他已是腦外科的博士二年級學生，但動手機會仍然很少。目前他獨立做的都是很小的手術，如肌肉活檢等，平常都在寫病歷、管床、常規檢查、辦出入院手續等。“什么活都干。”

　　他擔心，這種理論學習與臨床實踐相對獨立的培養方式，將把自己的成長時間拉長。張立已經預感到，由于在學校沒機會動手，工作后還要再去培訓、進修。

　　醫生擔心 出了問題扯皮不清，不愿意讓實習醫生動手

　　“現在實習醫生的操作機會，跟以前相比確實是少了，動手能力普遍不強。”北京安貞醫院心外科主任醫師孟旭回憶起了自己的實習經歷。

　　在擔任實習醫生的一年時間里，他吃住在醫院，禮拜天不回家。急診科人手忙不過來了，自己去搭把手；病人需要打點滴，主動幫忙。他甚至參與了斷肢手術，雖然他不是這個方向的學生。

　　因為動手機會多，加上人勤奮，他學會了如何面對各種突發狀況，成長非常快。

　　“那時，我們有很多機會參與患者的具體治療，還曾經上手術臺，動過切除闌尾的手術。”孟旭介紹，當時對醫學學生的考核都有量化指標，會規定每個人需做多少闌尾手術、多少疝氣手術，多少皮膚縫合等。

　　他感嘆，現在醫學畢業生越來越多，本身實習時間就有限，即使到了醫院實習，也沒有多少機會動手操作。

　　“實習醫生臨床實踐少，與當前緊張的醫患關系，與醫療大環境有著很密切的關系。”張立說，在現在的醫療環境下，醫生的工作不敢有絲毫馬虎，“出了問題扯皮不清”。

　　張立所在的科室曾出現患者頭皮縫合后被感染的情況。事實上，這屬正常情況。但后來吃了官司，帶教老師也不敢把類似事情交實習醫生去做了。

　　對策建議 十年前的“暫行辦法”應完備

　　孟旭給記者算了一筆賬：自己一年要做六七百臺心臟手術，每天至少要做兩臺手術，不算麻醉時間，一臺手術至少三四個小時。如果手術從頭到尾都由自己操刀，強度顯然太大。在這過程中，必須要有助手協助。

　　雖然參與心胸外科手術的醫生與普通外科有所不同，但他認為，越是大的好的教學醫院，越會有為數眾多的學生。如果不加區別地將“實習醫生”的行為稱為“非法行醫”，會在公眾中造成很大的誤會。

　　然而根據《執業醫師法》規定，并不是有醫師資格的人都能合法行醫。合法行醫需要兩個證：醫生資格證書，醫師執業證書。

　　1999年發布的《醫師執業注冊暫行辦法》規定，除了“醫師資格證書”外，還需要“醫療、預防、保健機構的擬聘用證明”。

　　這些規定帶來了一系列操作上的困難。臨床型研究生不被認為是醫院的正式聘任人員，往往不能順利地注冊并取得醫師執業證書，容易讓人簡單認為是“非法行醫”。他建議，應該完備十年前的《醫師執業注冊暫行辦法》。

　　醫學生供需要調整

　　他同時強調，從實習生到醫生再到專家是一個必然的過程，新手通過實踐打牢基礎非常重要。但帶教老師的培養非常重要，實習醫生做重要事情時一定要有帶教老師現場指導，這樣病人也會給實習醫生更多機會。

　　孟旭曾前往美國匹斯堡大學醫學院學習一年。令他驚訝的是，在學習交流中，他發現國外某些醫院心臟手術臺上的第一助手就是有專業執照的護士，因為出于經濟方面考慮，聘請一名護士的費用遠低于醫生。

　　“現在實習醫生動手機會少，一方面因為醫患關系緊張，彼此不信任；另一方面，醫學生太多了，可能只需要5個，來了10個，供需失衡導致了如今的局面。”孟旭認為，今天我們需要反思，如何與臨床需求、空間環境相匹配，為醫學生的成長提供非常實用的環境。醫院具備培養多少醫學生的能力，是不是醫學生就要成為醫生，都需要重新考慮。

　　延伸閱讀

　　對于醫院實習生問題，衛生部2005年專門出臺《衛生部關于醫學生畢業后暫未取得醫師資格從事診療活動有關問題的批復》，規定“對于畢業第一年后未取得醫師資格的醫學專業畢業生，可在執業醫師指導下進行臨床實習，但不得獨立從事臨床醫療活動”。也就是說，由于醫院的實習生沒有取得行醫資格，只能在正式醫生的指導下開展診療，否則就是“非法行醫”。

　　對此，實習生和醫生都反映“現在衛生部的規定僅僅是說實習生在沒有執業醫師指導下的醫療行為屬非法行醫，但現實中醫生指導實習生的行為很難界定，醫生診療、實習生在一旁觀看是指導，實習生診療、醫生事后簽字確認也是指導。”這一規定比較模糊，一些責任心不強的醫生有時會對實習生過分信任，造成嚴重的后果。

　　他們建議，對醫院實習生醫療行為應該有更詳細的規定，比如不同學制、不同階段的實習生，哪些行為是需要老師指導的，又有哪些是可以獨立進行的。如果規定更詳細，指導醫生和實習生的責任就更容易區分，也不會動不動就把“非法行醫”搬出來。(陳瑜)