社保機構驚現“釣魚執法”行為？深圳市社保基金管理局日前在對蓮花北第二社區健康服務中心等18家醫療機構進行了暗訪，發現其存在違規行為后隨即進行了處罰。對此，一些醫療機構紛紛喊冤，認為此舉屬“釣魚執法”。昨天(16日)，深圳社保局專門召開了新聞發布會回應：社保暗訪屬于正常監督檢查，并非“釣魚執法”。

　　社保處罰是合同行為不是執法行為

　　今年5月，深圳市社保局通過網上監控發現，位于蓮花北的一家社康中心自2008年11月以來，存在醫療保險月記賬費用快速增長、單張處方金額較大等行為。社保局監察大隊的調查人員對此采取了暗訪的方式，對全市部分社康中心進行摸底調查。調查發現，包括康樂門診部、蓮花北第二社區健康服務中心在內的18家醫療機構存在違反醫療保險規定的行為，為此，社保局在今年8月對這些違規醫療機構分別處以暫停定點醫療記賬資格或限期整改的處罰。

　　針對社保局的“暗訪”行為，一些醫療機構向媒體反映稱，社保局監督大隊在調查過程中采取了“假扮患者誘導醫生看病不核卡，并以此作為處罰依據”的行為，存在“釣魚執法”的嫌疑。對此，深圳市社保局新聞發言人黃險峰給予了正式回應：社保機構和醫院的關系是第三方的監督管理關系：醫院提供醫療服務，參保人接受醫療服務，社保受參保人委托，按與醫療保險機構的協議的約定，對定點醫療保險機構是否按協議約定提供服務、是否違規使用社保基金等行為進行監督檢查。

　　“社保機構對定點醫療機構的處理，是依據雙方約定的協議，對定點醫療機構未按協議約定提供醫療服務的違約行為予以處置、糾正的行為，是合同行為不是執法行為。”黃險峰說。

　　“暗訪屬于合法檢查行為”

　　針對有關醫療機構質疑的“暗訪”行為，黃險峰明確指出：“暗訪”屬于社保機構和定點醫療機構協議中明確的一種檢查方式。根據《深圳市社會醫療保險辦法》、《深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》的相關規定，社保機構在對定點醫療機構、定點零售藥店進行檢查過程中，可采取專項檢查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監控等方式結合的方法，對定點醫療機構為參保人所提供的醫療服務進行檢查，也可聘請社會保險監督員，對定點醫療機構社會保險政策執行情況進行明查暗訪、實地監督。

　　根據相關規定，如果在檢查過程中發現相關醫療機構有違約違規行為，可按雙方協議約定的方式處理，同時定點醫療機構還需支付違約金。“違規醫療機構支付的違約金將全部進入醫保基金，而非進入社保行政賬戶，更不是用于對檢查人員的獎金，檢查人員與檢查結果之間沒有利益關系。”黃險峰強調說。

　　“暗訪屬于合法檢查行為，但并非檢查的唯一方法。”黃險峰告訴記者，今年以來，深圳市社保局先后采取了網上監控、明察暗訪、現場調取處方及治療單與電腦記賬進行比對、核對藥品出入庫清單等數據資料方式進行檢查。檢查結果是經雙方認可的，并非社保機構的單方處理。雙方在執行協議過程中，如發生爭議，可向深圳市仲裁委員會申請仲裁。

　　處罰不會對居民就醫影響不大

　　違規的社康中心等醫療機構被暫停定點醫療記賬資格或限期整改以后，會否影響臨近居民的就醫呢？據黃險峰介紹，目前深圳共有定點醫療機構895家，定點零售藥店617家，其中定點社康中心(含門診部)656家，分布范圍廣泛，同一社區有幾家定點社康中心，個別定點社康中心被暫停醫療保險記賬資格后，參保人可到附近距離不遠的定點醫療機構就診，不會對參保人就醫造成過大影響。另外，參保人如患急診就醫是不受綁定社康中心的限制。

　　“社保部門對定點醫療機構的檢查，是本著對廣大參保人負責的態度進行的，防范參保人社會保險卡遺失后被他人冒用遭受損失，避免不合理的費用支出。”黃險峰向記者透露，自深圳建立醫保制度以來，通過對定點醫療機構的檢查，該局依規依約處理了89家定點醫療機構，挽回了社保基金多支付的不合理醫療費用超過1000萬，管好了參保人看病的“錢袋子”。

　　“比如最近我們暫停了7家定點醫療機構3至12個月不等的社會保險定點資格，其中最嚴重的一家機構在使用克林霉素磷酸酯注射劑時，違規加藥價高達14倍，使用頭孢類藥品時，加價幅度達2.3倍之多，一個月違規收取了4萬多元藥費，這種行為無異于從參保人的賬戶里‘偷’錢，嚴重損害參保人的利益。”黃險峰說。(葉明華 王曉芳)