新聞提示

　　具備了手術條件，但由于醫保費用限制，醫院手術日期遲遲未定；還沒有完全康復，但醫保費用已超額，患者只能提前出院……近日，不少讀者打電話反映，由于醫保費用的一些限制，治療中出現問題。

　　與此同時，記者調查發現，因醫保定額限額產生的費用矛盾幾乎在各醫院都存在——醫院在超支面前顯得難以負荷，醫保部門則為了維持醫保統籌基金正常運行，實現醫保廣覆蓋，又對醫院多方限制。對此，有業內人士指出，根本問題在于醫保大政策的制定，期待新醫改能進一步平衡醫院、患者、醫保部門三方利益。

　　現象：醫保超支，定點醫院叫苦

　　近日有市民反映，治療中必須手術，而手術費用超出醫保費用，導致手術無法進行�！拔覀儸F在只能等待。”患者無奈。

　　還有市民反映，自己因為醫保費用問題不得不提前出院，“醫保費用超支了，雖然尚未完全康復，但醫院讓我們出院。”患者稱，這讓人心里感覺怪怪的。

　　面對這些狀況，醫院也叫苦：“醫保給醫院的報銷是定額的，超支后醫院自己貼錢，要不就得受處罰�！�

　　連日來，記者走訪了幾家醫保定點醫院發現，這些醫院都不同程度地存在超定額的苦惱�！半m然沒有準確的統計數字，但據我所知，醫保醫院超定額是普遍現象。”一位醫院資深人士說，醫保一般是按病種規定費用，而同一種病的病人，其年齡、病情、用藥狀況不同，產生的費用也并不相同，“往往一算賬，就說我們超支，其實醫療費用面對的不同情況太多�！�

　　“現在治療同一種病的藥品，價格相差數倍，都進了醫保，如果貴重藥進了醫保，需要用，醫生就得開。可有時醫保又規定了病種的費用上限，這就產生矛盾�！币晃会t生感嘆，有很多診療手術，如果嚴格按規定執行，做一個賠一個，“有些疾病病程復雜，醫療費用連醫生都弄不準，而醫保是定額的�！�

　　部門：費用限制，保障醫保廣覆蓋

　　“如果不采取定額和限額，那么參保者在醫院就醫時，又會擔心醫生只開醫保目錄中的貴藥而造成更大負擔，醫保統籌基金也會有因此難以負荷的可能。”據醫保部門相關負責人介紹，國家建立醫療保險制度的目的，是為了對計劃經濟體制下公費醫療、勞保醫療進行徹底改革，通過建立新的運行機制，遏制醫療費過度增長，保障廣大職工基本醫療需求，在醫療保險制度下實行的結算政策，就是為實現上述目的所采取的一個重要措施。

　　以石家莊市醫保為例，目前石家莊市城鎮職工基本醫療保險實行個人賬戶基金和統籌基金分別核算管理使用。個人賬戶主要用于支付職工本人的門診醫療費和其他應由本人負擔的醫療費。統籌基金用于支付職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物所發生的醫療費中超過起付標準后個人負擔以外的費用。

　　“醫保部門對統籌基金的各種控制和結算辦法，都是為了保障統籌基金的正常運行，更好地維護參保者的利益。”石家莊市醫保中心相關負責人介紹說，目前市醫保中心與定點醫療機構結算住院醫療費按“總量控制、動態管理、項目審核、分別均衡、均值結算、超支不補、結余歸己、違規扣罰”的辦法結算。

　　按規定，石家莊市定點醫療機構都應按醫保中心的要求，于月底前將當月出院病人的有關情況上報醫保中心，醫保中心應于次月20日前將核準的應由統籌基金支付的醫療費的90%撥付給定點醫療機構，其余10%留作基本醫療保險醫療服務合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個人賬戶支付的個人自付部分的醫療費，核準后按90%撥付給定點醫療機構。定點醫療機構有違規行為的，醫保中心將根據情節輕重進行扣罰。

　　深入：“超支”難題正在想辦法解決

　　那么，“超支”帶給患者的困惑又該如何解決呢？

　　對此，相關負責人介紹說，“超支”矛盾其實正在想辦法解決，就石家莊市醫保來說，市醫保部門一般每月會根據每個定點醫院的定員人數和一個月發生的費用做一個均值進行結算，而對于一些特殊的重大診療術，如心臟換瓣手術、心臟搭橋等，則實行限額結算的方式，“不論是均值結算還是限額結算，我們都是參考了北京、上海、石家莊等地病人的醫療數據得出的平均數，而且是取了一個比較高的值”。

　　該相關負責人還指出，某些病人因為病情過重或者其他特殊原因費用高于定額的現象肯定會存在，但是，定點醫院也不能因為個別病人的費用超額而覺得不公平，因為醫保結算政策中，雖然“超支不補”，但也“結余歸己”，定的都是平均值，醫院也可能出現一些病人病情輕、費用低的情況，應當可以取得平衡。

　　“其實，根據不同的情況，不同醫院撥付的定額也可能不同，疑難重癥多、技術水平高、住院人均發生費用高的醫院定額就高�！毕嚓P負責人介紹，同時，如果一個醫院在同一時間出現了大量的重病號，醫保中心也會考察過后酌情處理。應當說，這些機動的政策都是為了緩解現行的問題，但是還需要各方面的配合。

　　據悉，市醫保中心每月要確定一個統籌基金支付醫療費的總量，而后根據當月各定點醫療機構出院參保職工的實際醫療費用，通過項目審核，在扣除職工個人負擔的醫療費和不合理醫療費的基礎上，按定點醫療機構的不同級別區分，分別計算出均值結算標準。對發生的合理的大額醫療費用，必要時單獨計算均值結算標準。如果用于支付醫療費的統籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應降低均值結算標準。定點醫療機構實際發生的醫療費超過均值結算標準的，超過部分由定點醫療機構承擔；低于均值結算標準的，按均值結算標準與定點醫療機構結算。

　　觀點：新醫改或平衡三方利益

　　雖然現在各地醫保部門都在尋求解決矛盾的方法，但是有業內人士則指出，暫時的政策很難解決最終的問題。醫院超支現象普遍，醫保統籌基金難以面面俱到，最終損害的還是患者的利益，根本的問題其實還在于大政策的制定，新醫改的種種改變或許能進一步平衡醫院、患者、醫保部門三方利益。

　　“醫院超支和醫保限額矛盾并非個例，在推行基本醫保的城市中其實是廣泛存在。”有業內人士指出，當醫保藥品目錄把一些高檔次、高價格的藥物和一些新研制藥物納入其中，醫保目錄過度放大就可能導致兩個后果：一些病人會盲目追求使用醫保目錄內的高價藥和高值耗材，導致醫療費用上漲；醫院為減少虧損，會想方設法讓病人使用需自付或自付一定比例的藥品和耗材，而引起新的醫患矛盾。在實際運行中就曾出現“病人抱怨花錢太多，醫院抱怨貼錢太多，醫生抱怨不知如何開方”的情況。

　　“所以醫保政策的制定，應充分考慮到患者、醫院和醫保三方面的利益。”業內人士指出，醫療保險制度改革在世界各國都是難題，在我國更是一門全新的科學，需要認真研究。在技術層面，建議主管部門按照國家對城鎮基本醫保確定的“低水平、廣覆蓋”精神，調整醫保目錄，將確實屬于基本醫療的技術服務項目和藥品列入基本醫療范圍。政府也應加大對醫保的投資力度，不斷提高醫療保障水平，使群眾有享受高水平醫療服務的可能。定點醫院也應該加大管理力度，合理控制醫療費用。

　　在理論層面，建議政府盡快搭建有關各方利益能夠平等博弈的平臺，以動員更多的社會力量參與醫保制度的設計和政策制定，使相關政策真正兼顧各方利益，最終真正保證患者以最小的成本獲取最大的利益。(來源：燕趙都市報)