中新網8月25日電 香港醫院管理局完成韋爾斯親王醫院打錯針導致血癌少女死亡事故的調查報告，承認當中有人為及制度上錯誤。報告又提到，其它醫護人員很可能也不知將有關化療藥物打入脊髓會引致死亡。有病人組織對報告的結論表示震驚，病人家屬則指會申請法援追究法律責任。

　　據香港文匯報報道，威院藥物事故專責調查委員會的報告指出，由于靜脈注射的長春新堿及脊髓注射的阿糖胞是一同送往威院日間治療中心，并于同時間及同地點使用，藥物標簽及存放的制度未夠完善，醫護人員又未能確實知悉若將長春新堿注入脊髓會致命，最終導致將兩只藥物調亂使用。

　　報告又披露，涉案的醫護人員未有遵從藥物管理的指引，未有檢查長春新堿的的處方紙，并無意識到該藥不能打入脊髓。委員會成員鄧惠瓊相信，該名女醫生未有做足三核五對工作，包括復核藥名、病人姓名、劑量及服用途徑等數據，“如果做足的話，應該可以大大減低事件發生的可能性。”

　　鄧惠瓊指出，該名女醫生于3日后在同事通知下才驚覺當日替女病人打錯針，即使在接受調查時，當事人亦未能解釋出錯的原因。長春新堿面世50年以來，全球曾發生55宗同類事故，屬于非常罕見事故，相信其它公立醫院醫生甚至未必理解該藥不能打入脊髓，因此呼吁前線醫護做足檢查程序。

　　醫管局質素及安全總監梁柏賢承認，事故非常嚴重，局方需要負擔錯誤的責任，有關部門會與死者家屬商討賠償。報告又提到，涉案醫生會否被處分，梁指會交由人事部處理，最嚴重懲處方式是革職。醫管局行政總裁蘇利民則說，會成立一個由人力資源主管出任主席的委員會，約見有關員工及作出跟進行動。

　　對于報告指其它醫生未必知道長春新堿打入脊髓的嚴重后果，小區組織協會病人權益干事彭鴻昌表示震驚，他認為事件反映前線醫護未能完全掌握注射程序，培訓及督導機制有所不足，希望醫管局改善治療程序，醫護人員必須遵守既定指引。(潘頌禧)