一種藥品，出廠價可能只有幾元錢，但到患者手中時，價格往往已是幾十元。藥價高企的關鍵，在于醫藥購銷體系的中間環節太多，每個環節都是"藥過拔毛"，最終由患者埋單。最近幾年，南京市衛生系統探索二級以下醫療機構實行藥房托管、市屬三級醫療機構實行藥品集中托管，正是醫藥購銷體系改革的突破性舉措，意在壓縮醫藥購銷體系中間環節，規范醫院藥品采購行為，實現藥品價格平均下降10%。

　　藥房托管"三得一失"

　　所謂藥房托管，就是醫院藥房的所有權和經營權分離，所有權還歸醫院，經營權和管理權則交給醫藥公司托管，后者每月將一定的藥房利潤返還醫院。"藥房托管正是在嘗試醫藥分家。"雨花臺區衛生局局長錢頤說，原來一些藥品經銷商為促銷藥品，競相以藥品回扣的方式賄賂包括藥劑科人員在內的醫務人員，醫藥行業不正之風久治不愈，成為老百姓看病貴的重要原因。

　　"藥房托管最起碼控制了藥品中的部分利潤進入醫院工作人員的口袋里。因為雙方簽訂的協議中規定，醫藥公司有32%～35%的銷售額返還給醫院，錢從醫生的'小口袋'進入了醫院的'大口袋'，更有利于基層衛生院的發展。"錢頤告訴半月談記者。

　　2005年4月，雨花臺區鐵心橋社區衛生服務中心首先試點藥房托管，試點后門診處方值由原來的55元下降為47元，藥占比由55%下降為42%，門診人次則上升了20%。目前，南京市156家二級以下醫療機構已全面開展藥房托管，托管以來，累計直接從處方上讓利群眾1億多元。

　　藥房托管是在國家現行醫藥購銷體制沒有發生大的變革情況下，對醫藥購銷行為進行規范的一種有益嘗試。南京市衛生局局長陳天明說，原來一家醫院至少有20多家醫藥經營企業供貨、幾十人的醫藥代表隊伍促銷。藥房托管后，通過公開遴選，只確定一家醫藥經營企業，而且這家企業要按約定支付醫院一定比例的分成。客觀上醫藥經營企業要想獲得預期利益，就必須控制藥品流通成本，這樣，盡管醫藥經營企業與醫院的利益關系依然存在，但由于與醫生的利益鏈被切斷了，因而醫藥代表到醫院活動的現象不見了。

　　南京市在二級以下醫療機構全面推行藥房托管工作，收效可謂"三得一失"，即患者、醫院和醫藥經營企業三方都得到實惠，而過去藥品購銷利益鏈中的不當得利者則失去了利益空間。

　　藥品集中托管改變"游戲規則"

　　在不斷總結藥房托管工作經驗的基礎上，2008年南京市又在市屬三級醫療機構試點以"政府主導，集中托管，統一結算，全程監督"為主要模式的藥品集中托管工作，把改革推進到擴大成果階段。

　　2007年底，"南京市藥品集中托管中心"正式掛牌，截至今年7月10日，全市9家三級醫院全部按照新的藥品采購目錄啟動藥品集中托管。"集中托管后，游戲規則變了。"南京市藥品集中托管中心主任方寧說，"游戲規則"改變了過去各醫院分散采購藥品的局面，也改變了各家分散支付的狀況，統一由托管采購中心完成收支工作。

　　方寧原來是南京市兒童醫院分管后勤的副院長，所以對醫院采購藥品的程序了如指掌："由各醫院分散采購藥品，負責藥品采購的人員選用哪種藥品、采購多少量，會受到方方面面的影響，因而可能產生灰色收入。醫院拖欠藥款也是普遍現象，在分散支付的情況下，企業如果希望盡快取得貨款，就要加大公關力度。即使一些工作做得比較規范，同樣可能會落下話柄。"方寧說，從防腐層面講，現在把藥品采購的每一個環節都透明并接受監督，確實大有益處，"各家醫院藥劑科科長可以堂堂正正做人了"。

　　新的"游戲規則"要求"藥品集中托管中心"通過開展競價議價活動，充分擠壓藥品價格空間，并組織市屬9家三級醫療機構集中網上采購，合并訂單形成采購規模，遴選企業統一配送，減少藥品流通環節。以托管中心為平臺，統一設立賬戶，實現購藥貨款向供貨方統一結算。同時充分利用網絡信息技術，實現醫療機構藥品采購、儲備、使用、結算等各個環節運行公開、透明，全程陽光操作。

　　"藥品集中托管中心"現有9名工作人員，分別來自9家三級醫院的藥劑科和財務科。"我們對醫院工作流程很熟悉，可以把方案做得更完善。"方寧說，一旦交易平臺上某個環節(如不付款、不接收藥品等)被拖延確認時間，后續程序就無法執行，工作人員就會針對性地向醫院發出警示。

　　既讓馬兒跑，也給馬兒吃草

　　"以前藥品招投標經過層層代理商的加價后就會變得面目全非。現在，我們要求生產企業直接參與投標，中標后再委托經營。"方寧解釋說，藥品經營企業現在差不多成了藥品生產廠家的物流中心，只獲取廠家的配送費用。

　　至于醫院，藥品集中托管實行現款現貨，既維護了生產企業的利益，又可以使醫院獲得企業1點左右的返利。9家醫院在批量采購時采取批量系數，也可獲得增利。

　　經過對藥品廉價、競價、議價遴選，醫院藥品采購價格均有一定程度的下降。在今年的藥品集中托管工作中，9家醫院藥品采購價平均降價率為14%。按照藥品最高零售價測算，在入選的產品中，可向群眾讓利的產品占入選總數的近87%，平均讓利近27%。

　　既讓馬兒跑，也給馬兒吃草。陳天明說，藥房托管的目的是"防腐、惠民、增效"，要達到這一目的，必須讓改革的參與者"有效可增"。今年7月10日，南京9家三級醫院已進入藥品實質性交易，采購品種達3400個，各家醫院藥品銷售收益率均有不同程度的提高。

　　顯然，南京兩項改革的依據正是"以藥養醫"的現狀，改革的主要目的是規范醫院采購行為，"藥價平均下降10%"則是附帶成效。患者要想真正感受到藥品價格的明顯下降，只有徹底改變"以藥養醫"的格局。(記者　朱旭東)