一種藥品，出廠價可能只有幾元錢，但到患者手中時，價格往往已是幾十元。藥價高企的關鍵，在于醫(yī)藥購銷體系的中間環(huán)節(jié)太多，每個環(huán)節(jié)都是"藥過拔毛"，最終由患者埋單。最近幾年，南京市衛(wèi)生系統(tǒng)探索二級以下醫(yī)療機構(gòu)實行藥房托管、市屬三級醫(yī)療機構(gòu)實行藥品集中托管，正是醫(yī)藥購銷體系改革的突破性舉措，意在壓縮醫(yī)藥購銷體系中間環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)院藥品采購行為，實現(xiàn)藥品價格平均下降10%。

　　藥房托管"三得一失"

　　所謂藥房托管，就是醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)還歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)則交給醫(yī)藥公司托管，后者每月將一定的藥房利潤返還醫(yī)院。"藥房托管正是在嘗試醫(yī)藥分家。"雨花臺區(qū)衛(wèi)生局局長錢頤說，原來一些藥品經(jīng)銷商為促銷藥品，競相以藥品回扣的方式賄賂包括藥劑科人員在內(nèi)的醫(yī)務人員，醫(yī)藥行業(yè)不正之風久治不愈，成為老百姓看病貴的重要原因。

　　"藥房托管最起碼控制了藥品中的部分利潤進入醫(yī)院工作人員的口袋里。因為雙方簽訂的協(xié)議中規(guī)定，醫(yī)藥公司有32%～35%的銷售額返還給醫(yī)院，錢從醫(yī)生的'小口袋'進入了醫(yī)院的'大口袋'，更有利于基層衛(wèi)生院的發(fā)展。"錢頤告訴半月談記者。

　　2005年4月，雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心首先試點藥房托管，試點后門診處方值由原來的55元下降為47元，藥占比由55%下降為42%，門診人次則上升了20%。目前，南京市156家二級以下醫(yī)療機構(gòu)已全面開展藥房托管，托管以來，累計直接從處方上讓利群眾1億多元。

　　藥房托管是在國家現(xiàn)行醫(yī)藥購銷體制沒有發(fā)生大的變革情況下，對醫(yī)藥購銷行為進行規(guī)范的一種有益嘗試。南京市衛(wèi)生局局長陳天明說，原來一家醫(yī)院至少有20多家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)供貨、幾十人的醫(yī)藥代表隊伍促銷。藥房托管后，通過公開遴選，只確定一家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)，而且這家企業(yè)要按約定支付醫(yī)院一定比例的分成。客觀上醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)要想獲得預期利益，就必須控制藥品流通成本，這樣，盡管醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)院的利益關系依然存在，但由于與醫(yī)生的利益鏈被切斷了，因而醫(yī)藥代表到醫(yī)院活動的現(xiàn)象不見了。

　　南京市在二級以下醫(yī)療機構(gòu)全面推行藥房托管工作，收效可謂"三得一失"，即患者、醫(yī)院和醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)三方都得到實惠，而過去藥品購銷利益鏈中的不當?shù)美�者則失去了利益空間。

　　藥品集中托管改變"游戲規(guī)則"

　　在不斷總結(jié)藥房托管工作經(jīng)驗的基礎上，2008年南京市又在市屬三級醫(yī)療機構(gòu)試點以"政府主導，集中托管，統(tǒng)一結(jié)算，全程監(jiān)督"為主要模式的藥品集中托管工作，把改革推進到擴大成果階段。

　　2007年底，"南京市藥品集中托管中心"正式掛牌，截至今年7月10日，全市9家三級醫(yī)院全部按照新的藥品采購目錄啟動藥品集中托管。"集中托管后，游戲規(guī)則變了。"南京市藥品集中托管中心主任方寧說，"游戲規(guī)則"改變了過去各醫(yī)院分散采購藥品的局面，也改變了各家分散支付的狀況，統(tǒng)一由托管采購中心完成收支工作。

　　方寧原來是南京市兒童醫(yī)院分管后勤的副院長，所以對醫(yī)院采購藥品的程序了如指掌："由各醫(yī)院分散采購藥品，負責藥品采購的人員選用哪種藥品、采購多少量，會受到方方面面的影響，因而可能產(chǎn)生灰色收入。醫(yī)院拖欠藥款也是普遍現(xiàn)象，在分散支付的情況下，企業(yè)如果希望盡快取得貨款，就要加大公關力度。即使一些工作做得比較規(guī)范，同樣可能會落下話柄。"方寧說，從防腐層面講，現(xiàn)在把藥品采購的每一個環(huán)節(jié)都透明并接受監(jiān)督，確實大有益處，"各家醫(yī)院藥劑科科長可以堂堂正正做人了"。

　　新的"游戲規(guī)則"要求"藥品集中托管中心"通過開展競價議價活動，充分擠壓藥品價格空間，并組織市屬9家三級醫(yī)療機構(gòu)集中網(wǎng)上采購，合并訂單形成采購規(guī)模，遴選企業(yè)統(tǒng)一配送，減少藥品流通環(huán)節(jié)。以托管中心為平臺，統(tǒng)一設立賬戶，實現(xiàn)購藥貨款向供貨方統(tǒng)一結(jié)算。同時充分利用網(wǎng)絡信息技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)藥品采購、儲備、使用、結(jié)算等各個環(huán)節(jié)運行公開、透明，全程陽光操作。

　　"藥品集中托管中心"現(xiàn)有9名工作人員，分別來自9家三級醫(yī)院的藥劑科和財務科。"我們對醫(yī)院工作流程很熟悉，可以把方案做得更完善。"方寧說，一旦交易平臺上某個環(huán)節(jié)(如不付款、不接收藥品等)被拖延確認時間，后續(xù)程序就無法執(zhí)行，工作人員就會針對性地向醫(yī)院發(fā)出警示。

　　既讓馬兒跑，也給馬兒吃草

　　"以前藥品招投標經(jīng)過層層代理商的加價后就會變得面目全非。現(xiàn)在，我們要求生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標，中標后再委托經(jīng)營。"方寧解釋說，藥品經(jīng)營企業(yè)現(xiàn)在差不多成了藥品生產(chǎn)廠家的物流中心，只獲取廠家的配送費用。

　　至于醫(yī)院，藥品集中托管實行現(xiàn)款現(xiàn)貨，既維護了生產(chǎn)企業(yè)的利益，又可以使醫(yī)院獲得企業(yè)1點左右的返利。9家醫(yī)院在批量采購時采取批量系數(shù)，也可獲得增利。

　　經(jīng)過對藥品廉價、競價、議價遴選，醫(yī)院藥品采購價格均有一定程度的下降。在今年的藥品集中托管工作中，9家醫(yī)院藥品采購價平均降價率為14%。按照藥品最高零售價測算，在入選的產(chǎn)品中，可向群眾讓利的產(chǎn)品占入選總數(shù)的近87%，平均讓利近27%。

　　既讓馬兒跑，也給馬兒吃草。陳天明說，藥房托管的目的是"防腐、惠民、增效"，要達到這一目的，必須讓改革的參與者"有效可增"。今年7月10日，南京9家三級醫(yī)院已進入藥品實質(zhì)性交易，采購品種達3400個，各家醫(yī)院藥品銷售收益率均有不同程度的提高。

　　顯然，南京兩項改革的依據(jù)正是"以藥養(yǎng)醫(yī)"的現(xiàn)狀，改革的主要目的是規(guī)范醫(yī)院采購行為，"藥價平均下降10%"則是附帶成效。患者要想真正感受到藥品價格的明顯下降，只有徹底改變"以藥養(yǎng)醫(yī)"的格局。(記者　朱旭東)