在目前已明確增加公共衛生服務供給、增大財政補貼力度、擴大醫保覆蓋面等“增量改革”已明確方向的情況下，對于“存量”，特別是在舊醫改體系中飽受批評的大量二、三級醫院這個存量而言，仍然面臨著諸多的困惑和難題。

　　“關于二、三級醫療機構，特別是三級醫療機構在體制和機制上下一步如何改，目前來看，具體的改革措施還沒有觸及到這一步，方向暫時也難說。”11日，在中山舉行的第四屆醫院管理論壇期間，復旦大學公共衛生管理學院教授胡善聯向《第一財經日報》表示。

　　胡善聯是此前9套醫改方案設計中復旦大學方案的主要參與者，而另一位北京大學方案的主要參與者、北京大學光華管理學院教授劉國恩則對記者說：“這是一個很長的過程，不要期望能一下子出現很大的改變。”

　　然而，在十七大報告以及衛生部負責人近期的表態中，已然出現“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開等四分開”以及“實現醫藥收支兩條線、取消藥品加成”的思路和方向。

　　公立醫院的市場化難題

　　事實上，在今年5月的9套方案討論會上，市場派與政府主導派之間的爭議便已公開化。政府主導派認為，要讓公立醫院回歸公益性質，要加大財政補貼力度，建立公立醫院財政補償機制，這即是補供。而市場派則認為，公立醫院不應該再回到計劃經濟時代，應在產品的供給上鼓勵市場化的競爭，促進效率和讓價格回歸理性。財政補貼的方向應是補給患者，即實施覆蓋全民的基本醫療保障體系，提高患者的購買力。

　　“要先把產品的提供最大化，然后我們再來談分配。”劉國恩對記者說，“現在大醫院患者人滿為患，說明這個市場的供給是短缺的，一方面是供給短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，這說明壟斷的存在，也說明開放這個市場的重要性。”

　　他認為，提倡把財政補貼補向公立醫院，只可能會導致低效率和腐敗。“補需方其實也是間接的補供方，補到患者手中，即賦權予老百姓，患者通過醫保機構與醫療機構談判，誰提供的產品好、價格低、服務好，就購買誰的，同時還擁有監督權。這些費用最終也是流回到供方手中。”與此同時，通過補需方的形式也同時一定程度上起到“管辦分離”的效果，“現在的問題是，衛生部門并不愿意管辦分離。”他說。

　　“從我們的角度來說，并不愿意回到收支兩條線的計劃經濟時代，那樣沒有積極性。另外，在這種狀態下，公立醫院對營利性醫院并不構成競爭力，營利性醫院把人才一挖，醫院就垮臺了。”華西醫院院長石應康接受記者采訪時表示。

　　在多數人看來，收支兩條線、政府主導這樣的舉措只適合于政府對基本醫療和公共衛生上的供給，而并不適合于有著多層次醫療需求的大醫院。

　　而對這部分公立醫院是否應保留競爭和產權上的“市場化”，據廣東省衛生廳副廳長廖新波透露，目前衛生部已經組織了相關專家對全國醫院產權改制的全面情況進行了“摸底”調查。調研組專家建議，應該加快明晰相關政策意見，將來各地醫院改制的總量會有所劃定，逐步適度降低公立醫療機構比重勢在必行。

　　“7月份擴大城鎮居民基本醫保是新醫改的一個階段，至于產權改革這一階段，沒有那么快就能到來。”劉國恩說。

　　醫保機構與大醫院的博弈

　　在這些公立醫院是否應市場化、如何定位未完全確定之時，醫藥分開、管辦分開、收支兩條線這樣的改革方向似乎變得模糊和對立起來。

　　“衛生部一直是不贊成醫藥分開的。”胡善聯對記者說，“大家所理解的醫藥分開，很多時候往往只是說組織機構上的分開，比如藥房托管，但真正的醫藥分開是經濟利益上的分開。”

　　胡善聯認為，從目前醫院藥房托管的形式上來看，類似組織機構上的“醫藥分離”并不能解決問題，醫院在擺脫門診藥房人員工資、獎金等包袱的同時，還要從托管方拿回20%~30%的利潤，對于降低藥價效果幾無。

　　而包括北京、上海等地區正在實施的社區藥品零差價率做法，其真正的效果還有待觀察，“按北京是310個常用藥品種，上海松江區是338個品種實行零差價率的做法來看，由于這些品種在醫院藥品收入中只占15%~18%，而醫院可報銷的藥物在2400種，這部分的讓利只能算是很小的一部分，這對于降低患者藥品支出費用的意義并不是很大。”

　　“在醫療服務價格沒有放開的前提下，實施醫藥分開將是動搖醫療服務體制最厲害的措施。”劉國恩認為，沒有了藥品收入，那么這一塊地方財政就要包干，而地方財政沒有這樣的財力。“按照一個大型醫院藥品收入一年在10億~15億元的情況，要財政來補貼是很難的。”胡善聯亦認為。

　　“藥品收入取消后必然服務要提價，但醫療服務提價目前是需要舉行聽證的，要想提價也是比較難的。”胡善聯說。

　　“如果說對醫院實施收支兩條線，恐怕是很難實施的，這樣一來醫務人員沒有積極性，他們并不甘于領公務員工資。”廣東省人民醫院副院長耿慶生對記者說。

　　然而，一個可擔憂的情況是，如果補需的措施落實，而供方的趨利性仍沒有改變，壟斷性質仍不打破，會否造成供方對需方的繼續掠奪？“我們只是在補供還是補需的兩個相等前提下來討論哪個更優。”劉國恩說，“這要求醫保機構加強控制和談判力度，同時，可以在不同層級的醫療機構上進行傾斜，比如社區醫療機構報銷比例和三級醫院的報銷比例就要拉開，將患者進行分流。”

　　但對于這一舉措目前的可行性，廣東省勞動與社會保障廳醫保處處長夏青接受記者采訪時則表示不樂觀：“目前醫保機構的約束力是比較小的，這些大醫院由于壟斷的關系，所以醫保機構目前是比較弱勢的。這有待于未來醫保覆蓋面的擴大，談判權才會加強。但要降低費用支出，沒有三醫的連改，也是做不到的，比如向社區衛生機構傾斜，這需要社區衛生機構的人才、技術能達到一定的階段。這需要時間。”(邢少文）