新《保險法》將在10月1日正式實施。本次《保險法》的修訂相對全面，重點強調和維護投保人、被保險人和受益人的合法權益，也對保險公司的風險管理及合規經營提出更高要求。針對投保人和保險公司之間的典型理賠糾紛，修訂后的《保險法》均有明文規定。本報邀請中意人壽廣東分公司運作部主管曹敏，解讀新規如何增強了被保險人的權益。

　　新增不可抗辯規則

　　案例：肖某2003年因患肺氣腫無法正常上班，便辦了提前病退手續。2005年保險公司業務員上門展業。肖某在得知了有關保險內容后，便要求為自己投保簡易人身保險，保額為50000元。起保日期為2005年5月14日，肖某還在健康詢問欄中填寫了“健康”字樣。此后，肖某一直按時交納保險費。2008年肖某之子攜帶被保險人的死亡證明，到保險公司報案登記，并填寫了出險通知書，要求死亡給付。

　　保險公司調查后發現肖某買保險前患有嚴重肺氣腫，這顯然是不符合簡身險的投保條件：身體健康，能正常勞動和正常工作，即符合全勤工作和勞動條件的人。保險公司表示肖某在“健康狀況”一欄中故意隱瞞事實，不履行如實告知義務，雖然投保已經超過兩年，但不能予以理賠。

　　新規：修訂后《保險法》借鑒了英美法條，增設了不可抗辯規則。

　　解讀：只要合同成立已經滿兩年，保險公司不得再以該投保人未履行如實告知義務解除合同。

　　不可抗辯原則可以防止保險人隨意利用不實告知拒賠，而使購買了保險的“善意被保險人”無法得到預期的保障，起到保護保險消費者合法權益的積極作用。

　　需要提醒的是，保監會法規部負責人楊華柏表示按照法律不溯及既往的原則，新法實施后，對新法實施之前的行為不得適用新法。然而針對長期壽險合同的被保險人，保監會將與相關部門協調，舊保單有望適用新法。

　　限期理賠不再難

　　新規：新《保險法》第二十三條規定，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時做出核定。對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。第二十四條規定，保險人對不屬于保險責任的，應當自做出核定之日起三日內向被保險人或受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

　　解讀：新《保險法》規定了理賠限期，對保險公司而言，在理賠實務操作中確實會對一些疑難案件的調查造成困難，甚至可能導致保險欺詐案件的發生率升高。對投保人而言，理賠時效加快，使保險金受益人能及時領取保險金為生活提供保障。新《保險法》實施后，保險公司必須一次性告知投保人需要哪些材料，并在規定時間內做出賠償。如果超出規定期限，保戶可以依法向監管部門投訴。

　　比如中意人壽在一起重大疾病賠付案件中，以最快速度在24小時內做出理賠決定并向客戶及時支付了保險金。中意人壽理賠中心在收到客戶家人的索賠申請后，馬上開啟綠色通道，派專人快速辦理。次日理賠中心與主治醫生面談了解客戶病情，確認病情符合保險合同約定的重大疾病深度昏迷的賠付條件。中意人壽當天即做出賠付重大疾病提前給付保險金十萬元的決定。

　　合同條款免責條款不明示不生效

　　案例：去年某地一家貨運公司的汽車在高速公路發生了交通事故。經交警認定，該公司的司機負全責，損失為34500元。由于貨運公司早在一家保險公司為所有的車輛投保了機動車輛險，因此賠償之后貨運公司就向保險公司提出理賠申請。可是保險公司經過調查，認為該公司駕駛員在事發時還是實習駕駛員。保險條款白紙黑字規定，實習駕駛員產生的損失保險公司不賠，況且交通法規也明確規定，駕齡未滿一年的駕駛員不得開車上高速。因此，保險公司做出拒賠決定。但貨運公司表示保險公司未告知有這一免責條款，起訴到法庭。

　　新規：新《保險法》第十七條規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

　　解讀：由于保險合同多為格式條款，客戶沒有仔細閱讀，有些保險代理人故意宣傳保險產品好的一面，而將免責條款一筆帶過，誤導許多保戶，出險后產生許多糾紛。保險營銷員在銷售過程中應向客戶提供保險條款、投保提示等等相關文件，并就其中的內容尤其是免責條款等向客戶做詳細、明確的解釋。客戶完全了解合同條款和相關約定后，應以書面形式簽名確認，方可簽署投保申請書。同時，保險人承保后，應進行客戶回訪，進一步防范銷售誤導的發生。

　　觀察期內引入臨時合同進行保障

　　案例：去年李某為自己投保了某保險公司的健康險及附加住院費用保險，投保2個月后李某因腸胃疾病住院治療。病愈出院后，李某來到保險公司申請理賠。保險公司表示因為李某病發時間在保單生效后90天內的觀察期內，保險公司不予賠付。

　　新規：修訂后的《保險法》規定：“依法成立的保險合同，自成立時生效。”而考慮到保費交納與保單正式生效之間需要必要的核保環節，新《保險法》也規定：“投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。”

　　解讀：針對新《保險法》中有關“保險合同成立時間與效力”問題的新規定，中國保險行業協會鼓勵壽險公司引入“臨時合同”這一特殊處理規則。保險公司可以根據實際情況，在投保人支付首期保險費起至同意承保，或發出拒保通知書并退還保險費期間，為消費者提供臨時保障。

　　“臨時保障”的做法也是國外保險法中的一個特殊處理方式。比如在美國，保險公司通常會在被保險人等待批準合同的期間，向其提供一份臨時保險合同，保護被保險人和受益人的利益。(記者 王梅麗 實習生 賈鎮瑋)