鼓勵保險公司參加各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督組織，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制和多種有效的付費(fèi)機(jī)制，合理使用醫(yī)療資源，探索建立保險行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理制度，通過采用提高報銷比例、增加服務(wù)內(nèi)容等方式，引導(dǎo)被保險人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，推動保險業(yè)參與公立醫(yī)院改制，探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過資本紐帶強(qiáng)化醫(yī)保合作。積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，利用保險機(jī)制化解醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛。

　　“基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充”，新醫(yī)改方案勾勒出的這張覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系藍(lán)圖，無疑讓一直受“看病貴、看病難”困惑的中國老百姓看到了曙光。

　　繼中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》后，中國保監(jiān)會也于近日發(fā)布了《關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改精神積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》(以下簡稱《意見》)，對多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分———商業(yè)健康保險的未來發(fā)展明確了方向。

　　有針對性加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度

　　“按照醫(yī)改意見精神，《意見》要求保險公司加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險責(zé)任、保險費(fèi)率、支付方式和服務(wù)內(nèi)容等方面為企業(yè)和個人提供多樣化、個性化的選擇。”保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部處長龐雪峰在解讀《意見》時告訴記者，保監(jiān)會將鼓勵各保險公司大力發(fā)展各類醫(yī)療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產(chǎn)品研發(fā)力度，并根據(jù)我國人口老齡化的發(fā)展趨勢開發(fā)設(shè)計(jì)長期護(hù)理型健康保險產(chǎn)品。根據(jù)基本醫(yī)療保障對象和保障范圍的變化，《意見》還要求保險公司開發(fā)與之相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補(bǔ)，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002年以來，我國商業(yè)健康保險年均增長近30%，遠(yuǎn)超過同期國民經(jīng)濟(jì)和保險業(yè)的增長速度，2008年健康保險實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入585.5億元。目前已有包括4家專業(yè)健康險公司在內(nèi)的近100家保險公司開展了健康保險業(yè)務(wù)，在售的健康保險產(chǎn)品上千款，涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險四大類。商業(yè)健康保險的發(fā)展對提高人民群眾健康保障水平，緩解“看病難、看病貴”問題起到了積極作用。

　　“然而受多種因素影響，部分地區(qū)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療事故時有發(fā)生，一定程度上干擾了正常的醫(yī)療秩序，也給患者、醫(yī)護(hù)人員都帶來了很大的影響。”龐雪峰告訴記者，針對這種現(xiàn)實(shí)情況，《意見》提出積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，利用保險機(jī)制化解醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

　　積極參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理

　　針對當(dāng)前新農(nóng)合保障程度依然較低(2008年全國新農(nóng)合住院報銷比例僅為38%)，農(nóng)村居民醫(yī)療保障需求仍不能得到滿足，且新農(nóng)合籌資水平在短時間不可能大幅度提高的現(xiàn)實(shí)情況，《意見》特別提出鼓勵保險公司探索開辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)充保險，提高保障水平，緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問題，服務(wù)于社會主義新農(nóng)村建設(shè)。

　　據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2008年保險業(yè)參與了全國14個省(市、自治區(qū))的115個市縣的新農(nóng)合工作，其中以委托管理模式參與101個市縣，參保人數(shù)3118.9萬人，委托管理資金63.66億元，補(bǔ)償人次673.8萬人次，補(bǔ)償金額18億元；以保險合同模式參與14個市縣，參保人數(shù)172.7萬人，累計(jì)實(shí)現(xiàn)原保險保費(fèi)收入1.3億元，已決賠付金額1.1億元。以委托管理和保險合同形式參與27個市縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，參保人數(shù)108.7萬人。此外，保險業(yè)還在73個市縣開辦醫(yī)療救助，參保人數(shù)115.3萬人。

　　“保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理先后涌現(xiàn)出了新鄉(xiāng)模式、江陰模式等典型，受到政府和社會各界的高度肯定。”龐雪峰告訴記者，《意見》肯定了以委托管理模式參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦的做法，提出以委托管理模式為主，完善管辦分離的運(yùn)行模式。同時，根據(jù)保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的實(shí)際情況、國際經(jīng)驗(yàn)以及充分發(fā)揮保險業(yè)風(fēng)險管理優(yōu)勢服務(wù)基本醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢，《意見》提出繼續(xù)完善經(jīng)辦管理模式，規(guī)定在條件具備、風(fēng)險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方式經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)。以保險合同模式經(jīng)辦的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定，承擔(dān)保障責(zé)任，切實(shí)維護(hù)參保人利益。

　　促進(jìn)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作

　　在新醫(yī)改方案的框架下，如何加強(qiáng)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作對商業(yè)健康保險持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行十分重要。

　　據(jù)龐雪峰介紹，《意見》提出以下措施，一是鼓勵保險公司參加各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督組織，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制和多種有效的付費(fèi)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制約作用，合理使用醫(yī)療資源，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。二是探索建立保險行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理制度，探索保險業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)、利益共享的運(yùn)作機(jī)制，通過采用提高報銷比例、增加服務(wù)內(nèi)容等方式，引導(dǎo)被保險人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制，防范不合理賠付風(fēng)險。三是推動保險業(yè)參與公立醫(yī)院改制，探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過資本紐帶強(qiáng)化醫(yī)保合作。

　　與此同時，《意見》對健康保險專業(yè)化發(fā)展提出了新的要求，要求各保險公司進(jìn)一步強(qiáng)化專業(yè)能力建設(shè)，完善健康保險單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等專業(yè)化管理制度，加大投入，有效推進(jìn)健康保險專業(yè)化能力提升。保監(jiān)會還要求進(jìn)一步增強(qiáng)信息系統(tǒng)能力，在建立功能完整、相對獨(dú)立的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接和數(shù)據(jù)交換，逐步實(shí)現(xiàn)客戶出院的即時賠付，提高信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析功能，加強(qiáng)科學(xué)定價和決策能力。與此同時，《意見》還要求各公司進(jìn)一步推動專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)對精算人員、核保人員、理賠人員和健康管理人員等專業(yè)化人才的培養(yǎng)，完善培訓(xùn)體系，提升從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。

　　爭取政府支持新醫(yī)改方案肯定了近年來保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理取得的成效，提出在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

　　“從國際趨勢看，政府購買服務(wù)是許多國家社會保障經(jīng)辦管理的運(yùn)作模式之一。從國內(nèi)情況來看，政府購買服務(wù)是轉(zhuǎn)變政府職能，建設(shè)小政府、大社會的重要措施。政府支持是商業(yè)保險做好基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的重要條件。”龐雪峰說，隨著醫(yī)改工作的逐步推進(jìn)，政府有關(guān)部門將積極探索以政府購買服務(wù)的方式，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。具備條件的保險公司也要主動向政府宣傳商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和作用，介紹商業(yè)保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的機(jī)制優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢和成本效率優(yōu)勢，爭取政府支持，積極穩(wěn)妥參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理。